Sommer, SGB V § 53 Wahltarife / 2.2 Prämienzahlung (Abs. 2)

Rz. 4

Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung eine Prämienzahlung vorsehen, wenn ein Mitglied und seine nach § 10 mitversicherten Angehörigen in einem Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch genommen haben (Satz 1; BSG, Urteil v. 22.6.2010, B 1 A 1/09 R). Es gilt das "Alles oder Nichts-Prinzip" (Dreher, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 53 Rz. 49). Die Norm lässt es nicht zu, für den Fall der teilweisen Inanspruchnahme von relevanten Leistungen Prämienzahlungen zu staffeln. Die Einführung des Tarifs ist in das Ermessen des Satzungsgebers gestellt und steht allen Mitgliedern unabhängig davon offen, ob sie pflicht- oder freiwillig versichert sind. Berücksichtigt werden sowohl Leistungen an das Mitglied als auch an mitversicherte Familienangehörige (§ 10). Prämienberechtigt ist nur das Mitglied.

Rz. 5

Das Gesetz knüpft an die Prämie mehrere Bedingungen, welche die einzelne Krankenkasse durch eine entsprechende Satzungsregelung nach den §§ 194 ff. auszufüllen hat:

• Abrechnungszeitraum ist das Kalenderjahr.
• Das Mitglied muss in diesem Zeitraumlänger als 3 Monate (nicht 3 Kalendermonate) krankenversichert gewesen sein. Die Art der Versicherung – Pflicht- oder freiwilliges Mitglied – spielt dabei keine Rolle. Die 3-monatige Zugehörigkeit zur Krankenkasse stellt keine Abweichung bzw. Ausnahme von Abs. 8 (Mindestbindungsfrist) dar. Diese gilt unabhängig von Satz 1. Es kommt nicht darauf an, dass das Mitglied im Zeitpunkt der Auszahlung der Prämie noch Mitglied dieser Krankenkasse ist.
• Das Mitglied und seine nach § 10 mitversicherten Angehörigen dürfen im Abrechnungszeitraum keine Leistungen nach den §§ 11 ff. (Sach- oder Geldleistungen und Kostenerstattungen) zulasten der Krankenkasse in Anspruch genommen haben. Dies ist dann der Fall, wenn der Anspruch auf die Leistung erfüllt wird, d. h. die Leistungen tatsächlich erbracht worden sind (z. B. Zahneingliederung oder ärztliche Behandlung). Bestimmte Leistungen können unschädlich für die Prämie in Anspruch genommen werden (vgl. Satz 3).

Rz. 6

Die Prämienzahlung darf ¹/12 der jeweils im Kalenderjahr (Abrechnungszeitraum) gezahlten Beiträge nicht überschreiten und wird innerhalb eines Jahres nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem Leistungen nicht in Anspruch genommen wurden, an das Mitglied gezahlt (Satz 2). Nach dem Wortlaut des Gesetzes ist es zulässig, die Prämienzahlung an der Summe der Beiträge einschließlich des Arbeitgeberanteils auszurichten. Eine geringere Prämie ist zulässig (z. B. 1/12 der vom Mitglied getragenen Beitragsanteile). Die Summe der gezahlten Beiträge kann z. B. durch die Jahresmeldung (§ 28a Abs. 2 SGB IV) belegt werden.

Rz. 6a

Die im Dritten und Vierten Abschnitt genannten Leistungen sowie sämtliche Leistungen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können für die Prämie unschädlich in Anspruch genommen werden (Satz 3; Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nach §§ 20 bis 24i, Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten nach §§ 25 bis 2)). Prämienschädlich für volljährige Versicherte sind dagegen Leistungen nach § 23 Abs. 2 (ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten) und den §§ 24 bis 24b (Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter, Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation).

Rz. 6b

Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen (§ 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2) werden in der Praxis ebenfalls als prämienunschädlich angesehen. Entsprechende Satzungsbestimmungen werden durch das BAS genehmigt. Die systematische Einordnung als Vorsorgeleistung spricht für ein versehentliches Unterlassen des Gesetzgebers in Satz 3 und die Gleichbehandlung mit den prämienunschädlichen Leistungen der §§ 20 bis 24i (so auch Dreher, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 53 Rz. 56 m. w. N.).