Sommer, SGB V § 43a Nichtärztliche sozialpädiatrische Le ... / 2.1 Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen (Abs. 1)

Rz. 5

§ 43a Abs. 1 begründet einen Anspruch für versicherte Kinder auf unter ärztlicher Verantwortung erbrachte nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zur Behandlung einer Krankheit. Darunter fallen insbesondere psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, darüber hinaus alle Maßnahmen der Kinderheilkunde in fachübergreifender ärztlicher Zusammenarbeit unter Zusammenwirken von medizinischen, psychologischen, pädagogischen und sozialen Maßnahmen. Ergänzend stellt § 28 Abs. 1 Satz 2 sicher, dass zur ärztlichen Behandlung auch die Hilfeleistungen anderer Personen gehören. Hierbei ist neben dem Arzt insbesondere an Psychologen, Psychotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Spieltherapeuten und Krankengymnasten zu denken. Die Leistungen müssen erforderlich sein, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen, zu verhindern, zu heilen oder in ihren Auswirkungen zu mildern. Allerdings sind Leistungen nach Maßgabe des § 43a Abs. 1 auf die Frühdiagnostik beschränkt.

Rz. 5a

Anspruchsberechtigt sind ausschließlich in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Kinder. Eine konkrete Altersgrenze gibt das Gesetz nicht vor. § 10 Abs. 2 als näheren Anknüpfungspunkt zu wählen, ist nur bedingt hilfreich, da die Norm Altersstufen von der Vollendung des 18. Lebensjahres über Vollendung des 23. Lebensjahres für nicht erwerbsfähige Kinder, bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres u. a. für in Schul- oder Berufsausbildung befindliche Kinder unterscheidet und nach Abs. 2 Nr. 4 als Kinder auch ohne Altersgrenze behinderte Menschen, die außerstande sind, sich selbst zu unterhalten, betrachtet (ablehnend auch Zieglmeier, in: KassKomm. SGB V, § 43a Rz. 13). Unter Berücksichtigung der gesetzlichen Zielsetzung der Früherkennung von Behinderungen bei Kindern dürfte sich in der Praxis die konkrete Altersfrage eher weniger stellen. Letztlich kommt es auf eine Altersgrenze allerdings kaum an. Der Gesetzgeber hat mit der Einfügung von § 43b eine etwaige Regelungslücke für versicherte Erwachsene geschlossen. So soll § 43b eine Verbindung vom kinder- und jugendmedizinischen Versorgungssystem zum erwachsenenmedizinischen Versorgungssystem gewährleisten (BT-Drs. 18/4095 S. 114). Dies lässt es durchaus zu, für die Zuordnung den Entwicklungsstand des/der jeweiligen Versicherten gemessen am Kriterium der Geeignetheit bzw. Erforderlichkeit der Maßnahme als Grundlage heranzuziehen (ähnlich Waßer, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 43a Rz. 16). Sofern nach § 1 Abs. 2 Satz 1 Sozialpsychiatrie-Vereinbarung (s. u. Rz. 12) die sozialpsychiatrische Behandlung bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres des Patienten aufzunehmen sein soll, bietet das Gesetz für eine derartige Einschränkung keine Grundlage.

Rz. 6

Die nichtärztlichen Leistungen müssen erforderlich sein, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen. Maßstab der Erforderlichkeit ist die Art, Schwere und Dauer der drohenden oder bereits vorliegenden Erkrankung. Die nichtärztlichen Leistungen, auf die der Anspruch aus § 43a beschränkt ist, müssen unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden. Der Arzt muss die sozial-pädiatrische Leistung anordnen und nach den jeweiligen Umständen entweder anleiten und/oder überwachen. Die Aufzählung der nichtärztlichen sozialpädiatrischen Leistungen ist lediglich beispielhaft und nicht abschließend.

Rz. 7

Sofern die Diagnose und der Behandlungsplan nicht von niedergelassenen Ärzten erstellt werden können, kommt die Einschaltung von sozialpädiatrischen Zentren (§ 119) in Betracht. Die Behandlung in sozialpädiatrischen Zentren ist auf diejenigen Kinder auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können. Die Zentren sollen mit den Ärzten und den Frühförderstellen eng zusammenarbeiten (§ 119 Abs. 2).

Rz. 8

Die Regelung in § 119 Abs. 1 ist ergänzend zu beachten. Die in § 119 Abs. 1 genannten sozialpädiatrischen Zentren stellen sicher, dass die Leistung unter stetiger ärztlicher Leitung erbracht wird und die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung gegeben sind.

Rz. 9

§ 43 Abs. 1 letzter HS lässt § 46 SGB IX (bis 31.12.2017 § 30) ausdrücklich unberührt. Das soll zum Ausdruck bringen, dass § 43a nicht als einschränkende Regelung zu § 46 SGB IX zu verstehen ist (Welti, in: Becker/Kingreen, SGB V, § 43a Rz. 6). § 46 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB IX betrifft nicht die von § 43a geregelten Leistungen, da es dort um medizinische Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder von fachübergreifend arbeitenden Diensten und Einrichtungen im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation geht. Demgegenüber ist die Frühförderung von Kindern nach Maßgabe von § 43a Abs. 1 Teil d...