Sommer, SGB V § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung / 2.2 Zahnärztliche Behandlung (Abs. 2)

Rz. 6

Für den zahnärztlichen Behandlungsbegriff nach § 28 Abs. 1, das vertragszahnärztliche Leistungssystem sowie die sich aus §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 folgenden Einschränkungen des Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten gelten die vorstehenden Ausführungen zu Abs. 1 im Wesentlichen entsprechend (vgl. BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13 R, Rz. 14 ff.). Die Krankenkassen sind nur dann leistungspflichtig, wenn eine begehrte Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst ist. Der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen wird durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz Nr. 5 verbindlich festgelegt (vgl. BSG, Urteil v. 7.11.2006, B 1 KR 24/06 R, Rz. 12; Urteil v. 2.9.2014, a. a. O.; Urteil v. 11.7.2017, B 1 KR 30/16 R, st. Rspr.). Bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragszahnärztlichen Versorgung ist dies gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des Bema-Z gemacht hat (vgl. nur Hauck, NZS 2007 S. 461, 464 m. w. N.).

Rz. 7

Nach § 3 Abs. 1 BMV-Z umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung insbesondere:

1. die zahnärztliche Behandlung gemäß § 28 Absatz 2 Satz 1,
2. die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen einschließlich Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2,
3. die kieferorthopädische Behandlung gemäß §§ 28 Abs. 2 und 29,
4. implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9,
5. Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) gemäß § 22,
6. Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gemäß § 26 Abs. 1 Satz 2 und 3,
7. die zahnärztliche Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, von Krankentransporten, von Krankenhausbehandlung,
8. die zahnärztliche Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit,
9. die Ausstellung von Bescheinigungen und die Erstellung von Berichten, welche die Krankenkasse oder der Medizinische Dienst zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder welche die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen,
10. die in Notfällen ambulant ausgeführten zahnärztlichen Leistungen durch nicht an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmende Zahnärzte.

Nach § 3 Abs. 2 BMV-Z gehören zur vertragszahnärztlichen Versorgung auch die Versorgung der Versicherten außerhalb der Praxisräume des Zahnarztes, insbesondere die aufsuchende Versorgung von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind, Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können (§ 87 Abs. 2i SGB V) sowie die aufsuchende Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen eines Kooperationsvertrags (§ 87 Abs. 2j SGB V). 

Rz. 8

Grundlage der zahnärztlichen Behandlung sind vor allem folgende Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (vgl. hierzu die Veröffentlichungen des Gemeinsamen Bundesausschusses auf der Homepage im Internet unter www.g-ba.de):

• Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Behandlung (BehandlungsRL),
• Richtlinien zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach den §§ 55, 56 zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinien),
• Richtlinien über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (IndividualprophylaxeRL),
• Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (ZahnersatzRL),
• Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung (KFO-Richtlinien).

Rz. 9

Durfte ursprünglich die Kasse bei Versicherten, die eine über die vertragszahnärztlichen Richtlinien hinausgehende Füllungsalternative wählten, auch den Betrag, den die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung gekostet hätte, nicht übernehmen, hat Abs. 2 Satz 2 durch das 8. SGB V-ÄndG eine Mehrkostenregelung eingeführt. Eigenverantwortung und Wahlmöglichkeit des Versicherten bei der Auswahl von Füllungsalternativen sind damit gestärkt worden. Wählt der Versicherte statt der medizinisch notwendigen und nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichenden und zweckmäßigen plastischen Füllung eine aufwändigere Versorgung, z. B. eine Inlay-Versorgung aus Gold oder Keramik (vgl. amtl. Begr. in BT-Drs. 13/3695 S. 4), so trägt die Kasse die Kosten mit dem entsprechenden preisgünstigen plastischen Füllungsmaterial (Abs. 2 Satz 3).

Die Kosten hierfür rechnet der Zahnarzt über die Kassenzahnärztliche Vereinigung als Sachleistung ab. Sie sind Bestandteil der Gesamtvergütung nach § 85. Den Differenzbetrag hat der Versicherte selbst zu zahlen (Abs. 2 Satz ...