Sommer, SGB V § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte / 2.2.1 Krankenkassenmitglieder (Abs. 1)

Rz. 27

Der Abs. 1 regelt den Beitragszuschuss für freiwillig Versicherte, die Mitglied einer der in § 4 Abs. 2 genannten Krankenkasse sind. Die freiwillige Mitgliedschaft kann sowohl auf der (ausdrücklichen) Ausübung eines Beitrittsrechts nach § 9, als auch auf der obligatorischen freiwilligen Weiterversicherung nach § 188 Abs. 4 beruhen. Denkbar ist auch die freiwillige Mitgliedschaft noch nach dem Recht der RVO, aber auch nach Übergangsregelungen zum SGB V oder anderer Gesetze (z. B. Beitrittsrecht nach Art. 59 Abs. 1 Gesundheitsreformgesetz – GRG, § 63 Abs. 1 KVLG 1989 i. d. F. des Art. 11 Nr. 21 ASRG).

Rz. 28

War in der Vorschrift zunächst nur der Beitragszuschuss im Fall der freiwilligen Mitgliedschaft wegen Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 vorgesehen, sind durch die Regelungen in Satz 2 und Satz 4 weitere einen Beitragszuschuss auslösende Tatbestände ein- und angefügt worden.

2.2.1.1 Freiwillige Mitgliedschaft wegen Krankenversicherungsfreiheit (Satz 1)

Rz. 29

Bei freiwillig versicherten Mitgliedern einer Krankenkasse darf nach dem ausdrücklichen und eindeutigen Wortlaut nach Abs. 1 Satz 1 die Versicherungsfreiheit nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze bestehen, damit ein Anspruch auf einen Beitragszuschuss gegenüber dem Arbeitgeber besteht. Maßgebend dafür ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6 (zu Beginn und Ende der Versicherungsfreiheit vgl. Komm. zu § 6). Personen, die nach § 6 Abs. 1 Nr. 4, 6 oder 7 als Geistliche, Beamte oder Lehrer als solche oder als Ruheständler aus diesen Tätigkeiten, oder aber als satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften versicherungsfrei sind, haben ungeachtet der Höhe ihrer Bezüge keinen Anspruch auf einen Beitragszuschuss (so auch Henle, in: Hänlein/Schuler, LPK-SGB V, 5. Aufl., § 257 Rz. 4; Wiegand, in: Eichenhofer/v. Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl., § 257 Rz. 5; Karl Peters, in: KassKomm. SGB V, § 257 Rz. 5, Stand: März 2019).

Rz. 30

Bei der freiwilligen Weiterversicherung nach § 9 für neu verbeamtete Personen unter Verzicht auf Beihilfeleistungen zu den Kosten krankheitsbedingter Aufwendungen (vgl. z. B. das "Hamburger Modell "nach § 80 Abs. 11 HambBG i. d. F. des Gesetzes v. 29.5.2018), die an sich beihilfeberechtigt sind, wird kein Anspruch auf einen Beitragszuschuss nach § 257 Abs. 1 begründet. In diesen Fällen richtet sich der eigenständige Beitragszuschuss nach den landesrechtlichen Beamtengesetzen, z. B. in Form einer Pauschale in Höhe des hälftigen Krankenversicherungsbeitrags. Aufwendungen, für die eine Leistungspflicht der sozialen oder privaten Pflegeversicherung besteht, sind von der Pauschale allerdings nicht umfasst (so z. B. § 80 Abs. 11 Satz 2 HambBG). Zu solchen Regelungen vgl. Steiner, NZS 2018 S. 713, und Bieback, NZS 2018 S. 715.

Rz. 31

Die scheinbar "fehlende" Regelung über einen Beitragszuschuss auch für von einer Versicherungspflicht Befreite und in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherte (vgl. Grimmke, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK SGB V, § 257 Rz. 50, Stand: 15.6.2020; Böttiger, in: Krauskopf, SozKV SGB V, § 257 Rz. 8, Stand: November 2018 jeweils unter Annahme einer Regelungslücke) ist darauf zurückzuführen, dass nach der Grundkonzeption des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) und bereits nach den Befreiungsrechten der RVO, die schon für die Befreiung eine bestehende private Krankenversicherung voraussetzten (vgl. BSG, Urteil v. 28.4.1987, 12 RK 51/86), von einer Unvereinbarkeit der Befreiung von Versicherungspflichten und einer (freiwilligen) Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung auszugehen ist (so LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 19.8.2005, L 4 KR 1533/02, und Urteil v. 14.2.2006, L 11 KR 4223/05). Diese frühere Rechtslage zur Befreiung nach der RVO wird nunmehr durch § 8 Abs. 2 Satz 4 bestätigt, wonach eine Befreiung von der eintretenden Pflichtversicherung nur wirksam wird, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist, wobei anderweitig gerade nicht gesetzlich bei einer Krankenkasse meint. Eine Befreiung zum Zwecke der freiwilligen (Weiter-)Versicherung, also ein Wahlrecht in der Art der Mitgliedschaft, ist daher als unzulässig anzusehen (zu Ausnahmen für "Optionsrentner" vgl. Komm. zu § 9, § 190 Abs. 11a). Daher besteht mangels unbeabsichtigter Regelungslücke auch kein Anlass für eine analoge Anwendung des § 257 Abs. 1 Satz 1 auf von der Versicherungspflicht Befreite bei freiwilliger Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (so aber Böttiger, in: Krauskopf, SozKV SGB V, § 257 Rz. 8, Stand: November 2018; Grimmke in: Schlegel/Voelzke, jurisPK SGB V, § 257 Rz. 50, Stand: 15.6.2020). Ob die Versicherungsfreiheit nur auf dem Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze beruht, ist daher vorrangig danach zu klären, ob sich die früheren Befreiungen nicht zwischenzeitlich erledigt haben. Auf die Verhältnisse bei der Begründung der freiwilligen Mitgliedschaft kommt es nicht an. Entscheidend ist allein, ob nunmehr nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 Versicherungsfreiheit als Be...