Sommer, SGB V § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte / 2.2 Allgemeine Voraussetzungen für den Beitragszuschuss

Rz. 21

Angestellte und Arbeiter, die versicherungsfrei und in der gesetzlichen Krankenversicherung (bei einer Krankenkasse i. S. v. § 4) freiwillig oder bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag. Dieser Zuschuss soll den Arbeitnehmer um den Betrag entlasten, den sonst der Arbeitgeber zu tragen hätte. Der Beitragszuschuss steht daher nur Personen zu, die als Arbeitnehmer in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis stehen. Für das Vorliegen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses und deren Abgrenzung zu anderen Verhältnissen gelten die Ausführungen zu § 5 Abs. 1 Nr. 1 und § 7 SGB IV (vgl. Komm. dort).

Rz. 22

Wird ein zuschussberechtigter Beschäftigter im Rahmen seiner Tätigkeit zeitlich befristet entsandt (Ausstrahlung nach § 4 SGB IV), bleibt auch sein Anspruch auf den Beitragszuschuss gegenüber dem inländischen Arbeitgeber bestehen, da dann weiterhin die Rechtsvorschriften des Inlands anwendbar bleiben.

Rz. 23

Der Beitragszuschuss ist, entsprechend seiner Anbindung an den Pflichtbeitrag zur Krankenversicherung, von dem Anspruch auf Arbeitsentgelt abhängig (vgl. BSG, Urteil v. 30.8.1994, 12 RK 59/92). Der Beitragszuschuss entfällt daher nur dann, wenn rechtmäßigerweise kein Arbeitsentgelt zu zahlen ist; also insbesondere nach Ablauf der Entgeltzahlungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit, unbezahltem Urlaub, Bummelzeiten, Elternzeit (Erziehungsurlaub), Streik oder rechtmäßiger Aussperrung. Diese Anbindung des Beitragszuschusses an den Anspruch auf Arbeitsentgelt gilt auch für den Beitragszuschuss eines privat Krankenversicherten und war durch die Neufassung des Abs. 2 Satz 2 ab 1.1.1998 durch das Arbeitsförderungs-Reformgesetz (AFRG) mit dem Verweis auf § 226 Abs. 1 Nr. 1 wieder verdeutlicht worden und wird durch die Neufassung der Vorschrift durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ab 1.1.2012 bestätigt.

Rz. 24

Ob eine Zahlung des Arbeitgebers Arbeitsentgelt darstellt, richtet sich nach § 14 SGB IV. Zahlungen, die aufgrund der ArEV oder § 23 c SGB IV nicht als Arbeitsentgelt gelten, sind auch für die Berechnung des Beitragszuschusses nicht zu berücksichtigen, sodass z. B. der Zuschuss zum Mutterschaftsgeld nach § 20 MuSchG oder Arbeitgeberzuschüsse zum Kranken-, Verletzten-, Übergangs- oder Krankentagegeld, die das vorherige Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen, keinen Anspruch auf einen Beitragszuschuss einer privat Versicherten während der Mutterschutzfristen oder bei Arbeitsunfähigkeit begründen.

Rz. 25

Da durch § 224 Abs. 1 Satz 2 nunmehr klargestellt ist, dass sich die Beitragsfreiheit nur auf die dort genannten Leistungen bezieht (BSG, Urteil v. 24.11.1992, 12 RK 44/92), besteht auch während der Zeiten von Lohnersatzleistungen ein Anspruch auf einen Beitragszuschuss, wenn tatsächlich Arbeitsentgelt gezahlt wird oder darauf ein Anspruch besteht, denn dieses wäre auch bei einem Pflichtversicherten beitragspflichtig. Bei einer Tätigkeit im Rahmen der Wiedereingliederung (§ 74) richtet sich der Beitragszuschuss nach dem Entgelt, das tatsächlich gezahlt wird (LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 15.4.1996, L 4 Kr 2508/94).

Rz. 26

Durch die Änderungen der Vorschrift in Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 4 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) und den ausdrücklichen Verweis auf § 249 Abs. 2, der die Beitragstragung bei Kurzarbeitergeld regelt, wird klargestellt, dass der Arbeitgeber einen höheren Beitragszuschuss zu zahlen hat, soweit er die Beiträge nach dem Kurzarbeitergeld allein zu tragen hat. Mit der Regelung in Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 4 ist zugleich auch klargestellt, dass das Absinken des tatsächlichen Arbeitsentgelts unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze wegen Kurzarbeit die Krankenversicherungsfreiheit unberührt lässt und als nur vorübergehendes Ereignis keine Krankenversicherungspflicht auslöst.

2.2.1 Krankenkassenmitglieder (Abs. 1)

Rz. 27

Der Abs. 1 regelt den Beitragszuschuss für freiwillig Versicherte, die Mitglied einer der in § 4 Abs. 2 genannten Krankenkasse sind. Die freiwillige Mitgliedschaft kann sowohl auf der (ausdrücklichen) Ausübung eines Beitrittsrechts nach § 9, als auch auf der obligatorischen freiwilligen Weiterversicherung nach § 188 Abs. 4 beruhen. Denkbar ist auch die freiwillige Mitgliedschaft noch nach dem Recht der RVO, aber auch nach Übergangsregelungen zum SGB V oder anderer Gesetze (z. B. Beitrittsrecht nach Art. 59 Abs. 1 Gesundheitsreformgesetz – GRG, § 63 Abs. 1 KVLG 1989 i. d. F. des Art. 11 Nr. 21 ASRG).

Rz. 28

War in der Vorschrift zunächst nur der Beitragszuschuss im Fall der freiwilligen Mitgliedschaft wegen Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 vorgesehen, sind durch die Regelungen in Satz 2 und Satz 4 weitere einen Beitragszuschuss auslösende Tatbestände ein- und angefügt worden.

2.2.1.1 Freiwillige Mitgliedschaft wegen Krankenversicherungsfreiheit (Satz 1)

Rz. 29

Bei freiwillig versicherten Mitgliedern einer Krankenkasse darf nach dem ausdrücklichen und eindeutigen Wortlaut nach Abs. 1 Satz 1 die Versicherungsfreiheit nur wegen Überschreitens der Jahresar...