Sommer, SGB V § 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Indiv ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Grundlagen

Rz. 6

Nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) i. d. F. v. 4.6.2003 (BAnz Nr. 226 S. 24 966 v. 3.12.2003), in Kraft getreten am 1.1.2004, sollen durch zahnmedizinische Maßnahmen Karies und Parodontal-Erkrankungen vorgebeugt und Maßnahmen der Gruppenprophylaxe ergänzt werden. Die Individualprophylaxe soll der Erhaltung der Zahngesundheit dienen und ggf. Neuerkrankungen oder ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern. Mit dem Individualprophylaxe-Programm sollen insbesondere die Versicherten betreut werden, die von der Gruppenprophylaxe nicht erfasst werden.

Der Erfolg der Individualprophylaxe ist in jeder Phase abhängig von der Mitarbeit des Patienten. Deshalb steht die Förderung dieser Mitarbeit im Vordergrund der Maßnahmen. Um die Bereitschaft des Patienten zur Kooperation zu erreichen und zu erhalten, sind kontinuierliche Zahnprophylaxemaßnahmen erforderlich.

Die Maßnahmen sollen insbesondere der Risikogruppe stark kariesgefährdeter Versicherter helfen, die Mundgesundheit zu verbessern. Der Zahnarzt soll Inhalt und Umfang der notwendigen Prophylaxemaßnahmen nach den individuellen Gegebenheiten festlegen. Bei Versicherten, die der Risikogruppe nicht angehören, sind die Maßnahmen auf in zahnmedizinisch sinnvoller Weise zu beschränken.

Die mit Wirkung zum 1.7.1997 eingeführten individualprophylaktischen Leistungen für Erwachsene (Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung) sind als unspezifische, nicht zielgerichtete Maßnahmen ineffektiv und ineffizient. Diese bisher im Abs. 4 enthaltene Regelung wurde daher durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 gestrichen.

2.2 Rechtsanspruch auf Individualprophylaxe (Abs. 1)

Rz. 7

Die in Abs. 1 genannten Versicherten können sich zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersuchen lassen. Auf diese Sachleistung besteht ein Rechtsanspruch. Anspruchsberechtigt sind Versicherte (Mitglieder und nach § 10 Versicherte), die das 6., aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben. Zwischen den einzelnen Untersuchungen muss kein halbes Jahr vergangen sein, es muss nur ein neues Halbjahr begonnen haben. Für die Inanspruchnahme der Leistungen nach § 22 ist dem Zahnarzt die Krankenversicherungskarte auszuhändigen.

Rz. 7a

Nach Ziff. A. 5. der Richtlinien des Bundesausschusses beginnt die Individualprophylaxe erst mit der Erstellung des Mundhygienestatus, dem die eingehende Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kiefernkrankheiten vorangegangen sein soll. Die Untersuchung auf Zahnkrankheiten ist nicht Gegenstand einer individualprophylaktischen Leistung nach § 22, sondern Teil der Krankenbehandlung nach § 27 (zutreffend Schütze, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 22 Rz. 19 f.).

2.3 Anspruchsinhalt (Abs. 2)

Rz. 8

Diese zahnärztliche Untersuchung, die einmal in jedem Kalenderhalbjahr erfolgen soll, soll sich nach (Abs. 2) auf

• den Befund des Zahnfleisches,
• die Aufklärung über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung,
• das Erstellen von diagnostischen Vergleichen zur Mundhygiene, zum Zustand des Zahnfleisches und zur Auffälligkeit gegenüber Karieserkrankungen,
• die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege und
• Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne

erstrecken.

Auf der Grundlage der Erhebung des Mundhygienestatus schließt sich die Aufklärung über Ursachen von Karies, Gingivitis und Zahntraumata sowie deren Vermeidung als auf den Patienten abgestimmte, individuelle Prophylaxe i. S. d. § 22 an. Dazu gehören Hinweise zur zahngesunden Ernährung, ggf. die Empfehlung geeigneter Fluoridierungsmittel zur Schmelzhärtung und erforderlichenfalls die praktische Übung von Hygienetechniken einschließlich der Reinigung der Interdentalräume.

Aufbauend auf den Inhalten der ausführlichen Motivation (Intensivmotivation) des Versicherten sollen befundbezogene Besprechungen der persönlichen Probleme des Versicherten bei der Mundhygiene auch wiederholt durchgeführt und ggf. weitere Hinweise für eine zahngesunde Ernährung gegeben werden. Die Hinweise auf bestimmte Zahnputztechniken, die Reinigung der Interdentalräume sowie bestimmte Fluoridierungsmaßnahmen sind unter Betonung schwerpunktmäßig erforderlicher Maßnahmen ebenfalls zu wiederholen. Wenn notwendig, sind weitere praktische Unterweisungen und Übungen vorzunehmen.

Verbessert sich der Mundhygienezustand eines Versicherten trotz wiederholter Motivationsmaßnahmen nicht, so sind nur noch der Mundhygienestatus und Fluoridierungen zweckmäßig.

Diese zahnärztliche Untersuchung kann einmal im Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen werden. Die Untersuchungen sind in das Bonusheft des Versicherten einzutragen (vgl. Rz. 10).

Die anfangs in Abs. 4 geregelte Individualprophylaxe für Erwachsene ist mit Wirkung zum 1.1.2000 entfallen. Der Gesetzgeber hat diese Maßnahme als unspezifisch, nicht zielgerichtet, ineffektiv und ineffizient bezeichnet. Damit der Zahnarzt Erwachsene aber auch zukünftig präventionsorientiert betreuen und behandeln kann, ist der zahnärztliche Leistungskatalog (§ 92) i. S...