Sommer, SGB V § 2 Leistungen / 2.2 Leistungen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen (Abs. 1a)

Rz. 9a

Mit der mit Wirkung zum 1.1.2012 eingefügten Regelung wird der Inhalt des Beschlusses des BVerfG v. 6.12.2005 (1 BvR 347/98, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) aufgegriffen und inhaltlich als zulässige Abweichung von Abs. 1 Satz 3 über die Qualität und Wirksamkeit von Leistungen nach dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse geregelt. In der Sache handelt es sich auch um eine durch das BVerfG vorgezeichnete Abweichung von den §§ 11, 12 und 27, denn auch dort wird auf die Qualität und Wirksamkeit von Leistungen Bezug genommen. Der gerichtlich voll überprüfbare Rechtsbegriff der Wirtschaftlichkeit schließt die in den Sachvorschriften enthaltenen Begriffe der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit oder Erforderlichkeit ein (vgl. BSG, Urteil v. 29.5.1962, 6 RKa 24/59, BSGE 17 S. 79 = NJW 1963 S. 410).

Rz. 9b

Hinsichtlich der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Abweichung von Abs. 1 Satz 3 lehnt sich der Gesetzestext eng an die Entscheidung des BVerfG an und verlangt:

• eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung,
• das Fehlen einer dem medizinischen Standard allgemein anerkannten Leistung und
• eine nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

Diese Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein, damit eine Behandlung zulasten der gesetzlichen Krankenkasse erfolgen kann.

Rz. 9c

Während das Vorliegen einer lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung als Tatbestandsmerkmal unmittelbar auf dem "Nikolaus-Beschluss" des BVerfG beruht, geht das Merkmal einer "wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung" auf die Rechtsprechung des BSG zurück (vgl. Urteil v. 28.2.2008, B 1 KR 16/07 R, BSGE 100 S. 103 = NZS 2009 S. 210). Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 17/6906 S. 53) soll für eine wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung zudem eine notstandsähnlichen Situation vorliegen. Dies könne der Fall sein, wenn nach den konkreten Umständen des Einzelfalls droht, dass sich der tödliche Krankheitsverlauf bzw. der nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen Sinnesorganes oder einer herausgehobenen Körperfunktion innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums wahrscheinlich verwirklichen wird. Der BGH (Beschluss v. 30.10.2013, IV ZR 307/12, NJOZ 2014 S. 295) spricht in diesem Zusammenhang von "lebenszerstörender" Erkrankung. Was unter einer "wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung" zu verstehen ist, ist weitgehend offen. Bei Krebserkrankungen ist im Regelfall von einer lebensbedrohlichen Erkrankung auszugehen (BVerfG, Beschluss v. 26.2.2013, 1 BvR 2045/12, NJW 2013 S. 1664). Vom BSG (z. B. Urteil v. 20.4.2010, B 1/3 KR 22/08 R, BSGE 106 S. 81) ist bislang eine wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung lediglich in den Fällen einer drohenden Erblindung angenommen worden; hochgradige Sehstörungen reichen demgegenüber noch nicht aus (BSG, Urteil v. 5.5.2009, B 1 KR 15/08 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 16). Auch Multiple Sklerose (MS) ist nicht als lebensbedrohliche oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung angesehen worden (BSG, Urteil v. 27.3.2007, B 1 KR 17/06 R, KrV 2007 S. 189; BVerfG, Beschluss v. 26.3.2014, 1 BvR 2415/13, NJW 2014 S. 2176; a. A. aber LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss v. 7.3.2011, L 4 KR 48/11 B ER, NZS 2011 S. 668). Hier wird abzuwarten sein, wie sich die Rechtsprechung insbesondere zu wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen entwickeln wird. Das BVerfG hat in seiner neueren Rechtsprechung (Beschluss v. 11.4.2017, 1 BvR 452/17, NZS 2017 S. 582 = NJW 2017 S. 2096) bekräftigt, dass eine durch nahe Lebensgefahr geprägte notstandsähnliche Lage nicht vorliegt, wenn ein verfügbares Mittel potenziell letale Komplikationen zu verhindern vermag (vgl. auch Bockholdt, NZS 2017 S. 569).

Rz. 9d

Weiterhin ist für einen Leistungsanspruch nach Abs. 1a erforderlich, dass eine dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht. Damit ist gemeint, dass die konkret begehrte Leistung nicht oder nicht für die Behandlung dieser Erkrankung als Sachleistungsanspruch einer vom G-BA anerkannten Behandlungsmethode zur Verfügung steht. Sofern es sich bei der beanspruchten Leistung um ein Arzneimittel handelt, gehört dazu z. B. auch, dass der Patient weder in eine klinische Prüfung, noch in ein Härtefallprogramm ("compassionate use"-Programm) zu diesem Arzneimittel eingeschlossen werden kann (so BT-Drs. 17/6906 S. 53). Die wohl als Ausschlussregelung gedachte Möglichkeit der Einbeziehung des Versicherten in eine klinische Prüfung begegnet jedoch Bedenken, weil dabei nicht sichergestellt ist, dass der Patient das neue und zu prüfende Medikament oder ein Placebo erhält (vgl. Scholz, in: Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl., § 2 Rz. 8). Der Leistungsanspruch ist daher ausgeschlossen, wenn eine Behandlungsmethode besteht oder es ein anderes Arzneimittel für diese Erkrankung gibt. So besteht kein Anspruch auf ein bestimmtes nicht zugelassenes Arzneimittel, wenn ein gleich wirksames Mittel zur Verfügung steht und d...