Sommer, SGB V § 15 Ärztliche Behandlung, Krankenversiche ... / 2.2 Elektronische Gesundheitskarte (Abs. 2, 5 und 6)

Rz. 17

Die Krankenkassen waren gemäß § 291a Abs. 1 Satz 1 dazu verpflichtet, bis zum 1.1.2006 die elektronische Gesundheitskarte einzuführen. Tatsächlich hat diese die Krankenversicherungskarte aber erst zum 1.1.2015 ersetzt. Als Ziel der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte sind in § 291a Abs. 1 die Verbesserung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der Behandlung genannt. Die Regelungen in § 291 und § 15 über die Verwendung, den Inhalt, den Schutz vor Missbrauch und die Einziehung der Krankenversichertenkarte gelten auch für die elektronische Gesundheitskarte. Darüber hinaus enthält § 291a u. a. Regelungen über weitere Angaben, die auf der elektronischen Gesundheitskarte enthalten sein müssen (Abs. 2) und Bestimmungen über weitere Anwendungen, für die sie geeignet sein muss (Abs. 3). Zudem regelt sie auch den Personenkreis, der auf die gespeicherten Daten zugreifen darf (Abs. 4).

Rz. 18

Abs. 2 regelt, dass Versicherte dem Arzt oder Zahnarzt vor Beginn einer ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung ihre elektronische Gesundheitskarte vorzulegen haben. Die Notwendigkeit einer solchen Regelung ergibt sich aus dem in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich geltenden Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2), wonach die Leistungen dem Versicherten gegenüber kostenfrei erbracht werden und die Abrechnung unmittelbar zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse erfolgt (zu den Einzelheiten vgl. Komm. zu § 13). Einer vorherigen Antragstellung bei der Krankenkasse bedarf es im Regelfall nicht (BSG, Urteil v. 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R). Die Vorlage der elektronischen Gesundheitskarten dient somit dem Nachweis der Berechtigung des Versicherten zur Inanspruchnahme von Leistungen auf Kosten der Krankenkasse und daher auch dem Schutz des Leistungserbringers (§ 291 Abs. 1 Satz 2). Außerdem dient die elektronische Gesundheitskarte der Abrechnung von Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung (§ 291 Abs. 1 Satz 2) und der Übermittlung ärztlicher Verordnungen (§ 291a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1). Ausnahmsweise kann die Karte in dringenden Fällen nachgereicht werden (§ 15 Abs. 5). Ein dringender Fall liegt vor allem vor, wenn ärztliche oder zahnärztliche Behandlung unverzüglich erforderlich ist und eine vorherige Vorlage der Karte nicht möglich oder nicht zumutbar ist (Igl, in: GK-SGB V, § 15 Rz. 18). Wenn die Vorlage nicht innerhalb einer Frist von 10 Tagen nach der ersten Inanspruchnahme im Quartal nachgeholt wird, ist der Arzt berechtigt, vom Versicherten eine Privatvergütung zu verlangen (§ 18 Abs. 8 Nr. 1 Bundesmantelvertrag Ärzte, BMV-Ä), die allerdings zurückzuzahlen ist, wenn die Karte bis zum Ende des Quartals nachgereicht wird (§ 18 Abs. 9 BMV-Ä).

Rz. 18a

Die gesetzlichen Regelungen des SGB V über die Obliegenheit des Versicherten, die elektronische Gesundheitskarte vor Beginn der Behandlung zum Berechtigungsnachweis vorzulegen verletzen nicht die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), sondern gehen diesem vor (BSG, Urteil v. 18.11.2014, B 1 KR 35/13).

Rz. 19

Mit der Aushändigung der Karte bringen die Versicherten somit grundsätzlich zum Ausdruck, dass sie die ärztliche oder zahnärztliche Behandlung als Sachleistung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen wollen (Nolte, in: KassKomm SGB V, § 15 Rz. 18). wobei es dem Arzt oder Zahnarzt obliegt, den konkreten Inhalt der Leistung innerhalb des rechtlich vorgegebenen Rahmens zu bestimmen (BSG, Urteil v. 18.5.1989, 6 RKa 10/88). Soll die Behandlung ausnahmsweise nicht als Sachleistung, sondern als Privatbehandlung erbracht werden, müssen Arzt und Versicherter sich hierüber vorher ausdrücklich geeinigt haben (vgl. § 18 Abs. 8 Nr. 2 und 3 BMV-Ä). In diesem Fall einer sog. selbst beschafften Leistung kann der Versicherte unter den Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 einen Kostenerstattungsanspruch gegen die Krankenkasse haben. Dies gilt jedoch nur, wenn sich der Versicherte bewusst außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lässt, indem er mit seinem Arzt oder Zahnarzt eine vom öffentlich-rechtlichen Leistungsrahmen abweichende privatrechtliche Vereinbarung trifft. Sofern der Versicherte bei Inanspruchnahme der Leistung davon ausgehen darf, dass er im Rahmen des Sachleistungsprinzips behandelt wird, kommt dagegen ein durchsetzbarer Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ihm gegenüber nicht in Betracht, so dass auch kein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten gegenüber der Krankenkasse bestehen kann (BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 6/01 R; vgl. Komm. zu § 13).

Rz. 20

Die elektronische Gesundheitskarte gilt nur für die Dauer der Mitgliedschaft bei der ausstellenden Krankenkasse und ist nicht übertragbar (§ 291 Abs. 1 Satz 4). Bei Beendigung des Versicherungsschutzes oder bei einem Krankenkassenwechsel ist sie von der bisherigen Krankenkasse einzuziehen oder zu sperren (§ 291 Abs. 4 Satz 1), um Leistungsmissbräuchen vorzubeugen (BT-Drs. 15/1525 S. 144).

Rz. 21

Durch die Vorlage der ele...