Sommer, SGB V § 13 Kostener... / 2.3.2 Unmöglichkeit der rechtzeitigen Leistungsgewährung (Abs. 3 Satz 1 1. Alt.)
 

Rz. 33

Gemäß Abs. 3 Satz 1, 1. Alt. besteht der Kostenerstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig, d. h. in der Zeit, in der sie medizinisch indiziert war (BSG, Urteil v. 16.12.1993, 4 RK 5/92, SozR 3-2500 § 13 Nr. 4), erbringen konnte. Eine Leistung ist in dem Zeitpunkt unaufschiebbar, in dem sie erbracht werden muss, damit der mit ihr erstrebte Erfolg noch erreicht werden kann, d. h., wenn aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr besteht (BSG, Urteil v. 26.9.2000, B 1 KR 3/06 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 10, zur Voraussehbarkeit einer Entbindung).

 

Rz. 33a

Eine solche medizinische Situation liegt zunächst regelmäßig in den Notfällen i. S. v. § 76 Abs. 1 Satz 2 vor, in denen aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile aufgesucht werden kann (BSG, Urteil v. 1.2.1995, 6 RKa 9/94, SozR 3-2500 § 76 Nr. 2). Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn ohne eine sofortige Behandlung durch einen nicht zugelassenen Arzt Gefahren für Leib und Leben entstehen oder heftige Schmerzen unzumutbar lange andauern würden (BSG, Urteil v. 24.5.1972, 3 RK 25/69). Allerdings kommt in diesen Fällen ein Erstattungsanspruch nach Abs. 3 nicht in Betracht (BSG, Urteil v. 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 12). Zu beachten ist nämlich, dass eine derartige Notfallbehandlung durch einen Nichtvertragsarzt als Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung anzusehen ist, sodass die erbrachten Leistungen dem Arzt aus der Gesamtvergütung zu vergüten sind (BSG, Urteil v. 1.2.1995, 6 RKa 9/94, SozR 3-2500 § 76 Nr. 2; BSG, Urteil v. 19.8.1992, 6 RKa 6/91, SozR 3-2500 § 120 Nr. 2). Eine finanzielle Inanspruchnahme des Versicherten durch den Arzt ist damit i. d. R. ausgeschlossen, sodass der Versicherte auch keinen Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse haben kann (vgl. auch Rz. 31).

 

Rz. 34

Unaufschiebbar kann auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn mit der Ausführung so lange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann (BSG, Urteil v. 25.9.2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Maßgeblich ist, ob die Krankenkasse die nunmehr unaufschiebbare Leistung als Sachleistung nicht rechtzeitig erbringen kann. Außer in Fällen einer akuten Gesundheitsgefährdung (Notfall) ist dies auch dann der Fall, wenn dem Versicherten aus anderen Gründen der Zugang zu einem zugelassenen Leistungserbringer nicht möglich oder nicht zumutbar ist und er daher auf die Hilfe eines Nichtvertragsbehandlers angewiesen ist (BSG, Urteil v. 18.1.1996, 1 RK 22/95, SozR 3-2500 § 29 Nr. 3), also wenn in dem Zeitpunkt, in dem die Behandlung medizinisch erforderlich ist, angemessene Behandlungsmethoden durch zugelassene Leistungserbringer nicht zur Verfügung stehen (Urteil v. 25.9.2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr 22; BSG, Urteil v. 18.1.1996, 1 RK 22/95, SozR 3-2500 § 29 Nr. 3; BSG, Urteil v. 24.9.1996, 1 RK 33/95, SozR 3-2500 § 13 Nr. 11). Von § 13 Abs. 3 erfasst ist somit auch der Fall, in dem es zwar auf den Zeitpunkt der Leistung nicht ankommt, die notwendige Sachleistung aber überhaupt nicht zur Verfügung gestellt werden kann (BSG, Urteil v. 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr 22; BSG, Urteil v. 24.9.1996, 1 RK 33/95, SozR 3-2500 § 13 Nr. 11), z. B. weil es keine erreichbaren Leistungserbringer gibt, mit denen die Krankenkasse eine vertragliche Vereinbarung getroffen hat (BSG, Urteil v. 16.12.1993, 4 RK 5/92, SozR 3-2500 § 13 Nr. 4). Hat die Krankenkasse die Versicherungspflicht erst rückwirkend festgestellt, ist die Erbringung von Sachleistungen für zurückliegende Zeiträume unmöglich, sodass auch hier eine Kostenerstattung in Betracht kommen kann (BSG, Urteil v. 4.10.1988, 4/11a RK 2/87, SozR 2200 § 182 Nr. 113).

 

Rz. 35

Eine Kostenerstattung findet allerdings nicht immer schon dann statt, wenn sich im Nachhinein ergibt, dass ein an sich zustehender Sachleistungsanspruch im System der vertragsärztlichen Versorgung nicht erfüllbar gewesen wäre (BSG, Urteil v. 10.2.1993, 1 RK 31/92, SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 in Abgrenzung zu BSG, Urteil v. 21.11.1991, 3 RK 17/90, SozR 3-2500 § 13 Nr. 2). Vielmehr muss der Versicherte zunächst das Erforderliche tun, um sich die Sachleistung zu verschaffen. Im Regelfall muss er sich also vor der Inanspruchnahme einer Leistung außerhalb des Sachleistungssystems an seine Krankenkasse wenden, um sich über die bestehenden Möglichkeiten einer vertragsärztlichen Behandlung beraten zu lassen bzw. die entsprechende Leistung zu beantragen. Der Kasse muss grundsätzlich die Gelegenheit gegeben werden, zu prüfen, ob sie die Leistung im Sachleistungssystem zur Verfügung stellen kann (BSG, Urteil v. 25.9.2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 25; BSG, Urteil v. 10.2.1993, 1 RK 31/92, SozR 3-2200 § 182 Nr. 15). Hat sich dabei das Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen Lei...

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