Sommer, SGB V § 116a Ambula... / 2.1 Unterversorgung

Die ambulante Behandlung durch Krankenhäuser zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ist zunächst an das Vorliegen einer bestehenden Unterversorgung i. S. d. § 100 Abs. 1 und 2 geknüpft, die auch durch Maßnahmen der regional zuständigen KV nicht oder nicht so schnell, wie dies zur Sicherstellung der ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung nötig wäre, beseitigt werden kann. Unterversorgung kann dabei generell oder partiell in einem bestimmten ärztlichen Fachgebiet innerhalb eines Planungsbereichs bestehen. Eine Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten liegt vor, wenn in bestimmten Planungsbereichen Vertragsarztsitze, die im Bedarfsplan für eine bedarfsgerechte Versorgung vorgesehen sind, nicht nur vorübergehend nicht besetzt werden können und dadurch eine unzumutbare Erschwernis für die Patienten bei der Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen eintritt, die auch durch die Ermächtigung von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen nicht behoben werden kann. Sie ist zu vermuten, wenn der in den Planungsblättern zum Bedarfsplan ausgewiesene bedarfsgerechte Versorgungsgrad der hausärztlichen Versorgung um mehr als 25 % bzw. in der fachärztlichen Versorgung in einem Fachgebiet um mehr als 50 % unterschritten wird (vgl. § 100 i. V. m. §§ 28 und 29 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung – Bedarfsplanungs-Richtlinie).

Eine rein rechnerische Betrachtungsweise verbietet sich aber als alleiniges Beurteilungskriterium (vgl. § 100). Die eingetretene Unterversorgung muss durch den zuständigen Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen auch offiziell festgestellt worden sein, so dass Unterversorgung als objektiv bestätigter Tatbestand vorliegt und keine Mutmaßungen zum Stand der vertragsärztlichen Versorgung angestellt werden können. Wenn die vom zuständigen Landesausschuss der KV einzuräumende Frist zur Beseitigung oder Abwendung der Unterversorgung ohne Erfolg geblieben ist (vgl. § 100 Abs. 1 Satz 2), werden

  1. mit verbindlicher Wirkung für den Zulassungsausschuss Zulassungsbeschränkungen in anderen Gebieten angeordnet (vgl. § 100 Abs. 2) und
  2. kann ein Krankenhaus, welches i. S. d. § 108 zur stationären, teilstationären Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist, beim Zulassungsausschuss eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragen.

Ebenso könnten die KV und/oder eine Krankenkasse bei geeigneten, d. h., für die fachgebietsbezogene Unterversorgung infrage kommenden Krankenhäusern im Planungsbereich anregen, einen entsprechenden Antrag zu stellen, wenn zuvor Unterversorgung eingetreten und festgestellt worden ist. Ausschlaggebend bleibt aber der Antrag des Krankenhauses, das auch nicht gezwungen ist, einen solchen Antrag zu stellen.

Weil von dieser Möglichkeit, die vertragsärztliche Versorgung bei eingetretener Unterversorgung zu verbessern, die Zulassungsausschüsse in der Praxis allerdings eher zurückhaltend Gebrauch gemacht hatten, ist durch das GKV-VSG die Ermächtigung von Krankenhäusern zur Verbesserung der ambulanten ärztlichen Versorgung in unterversorgten Gebieten wirksamer ausgestaltet worden. Liegt ein Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vor, dass für das entsprechende Fachgebiet in einem Planungsbereich Unterversorgung eingetreten ist, verpflichtet dies den Zulassungsausschuss, ein Krankenhaus auf seinen Antrag hin zur vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen. Die bisherige "Kannbestimmung" ist weggefallen bzw. durch eine "Mussbestimmung" ersetzt worden, sodass dem Zulassungsausschuss kein Ermessensspielraum mehr bleibt. Er muss dem Antrag des Krankenhauses stattgeben und das Krankenhaus zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen. Für die Teilnahmeform der Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung gelten auch für das Krankenhaus weiterhin die Vorschriften in § 31 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV), also z. B. die Befristung der Ermächtigung, über deren Länge der Zulassungsausschuss nach den Umständen des Einzelfalles entscheidet. In Satz 2 ist im Übrigen vorgegeben, dass der Zulassungsausschuss seinen Ermächtigungsbeschluss nach 2 Jahren zu überprüfen hat; je nachdem zu welchem Ergebnis die Überprüfung führt, kann die befristete Ermächtigung des Krankenhauses durch Beschluss mit Ablauf der Frist beendet oder nochmals für einen bestimmten Zeitraum befristet verlängert werden.

Gleichzeitig ist mit Wirkung zum 23.7.2015 eingeführt worden, dass die Ermächtigung eines Krankenhauses zur vertragsärztlichen Versorgung nur noch für die Fälle einer bereits eingetretenen und festgestellten Unterversorgung gilt und nicht mehr für solche Fälle, in denen der Landesausschuss eine zwar drohende, aber bisher noch nicht eingetretene Unterversorgung nach § 100 festgestellt hat. Bei einer drohenden...

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