Sommer, SGB V § 11 Leistungsarten / 2.6 Vorrang der Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung (Abs. 5

Rz. 31

Nach Abs. 5 (bis zum 31.4.2004 Abs. 4) besteht auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit i. S. der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Die Vorschrift nimmt damit eine Zuständigkeitsabgrenzung zwischen den Trägern von Kranken- und Unfallversicherung vor (BT-Drs. 11/2237 S. 163).

Rz. 32

Diese mit Wirkung zum 1.1.1991 in Kraft getretene Bestimmung hat das Verhältnis zwischen Kranken- und Unfallversicherung neu geregelt. Bis zu ihrem Inkrafttreten hatten die Krankenkassen nach § 565 RVO für Versicherte, die sowohl in der gesetzlichen Krankenversicherung als auch in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert waren, grundsätzlich auch dann die Leistungen zu erbringen, wenn diese aufgrund eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit erforderlich waren. Die Krankenkasse hatte sodann gegen den Träger der Unfallversicherung einen Erstattungsanspruch nach § 1504 RVO bzw. ab 1.1.1989 nach Art. 63 GRG. Nach der Neuregelung des damaligen § 11 Abs. 4 ist bei Folgen von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten grundsätzlich nur noch die Zuständigkeit des Unfallversicherungsträgers gegeben.

Rz. 33

Der jetzige Abs. 5 regelt nur den Fall der Leistungsgewährung, in dem eine auf einen Arbeitsunfall zurückzuführende Gesundheitsstörung alleinige Ursache für die Behandlungsbedürftigkeit ist. Andere Fallgestaltungen, in denen eine Mitursächlichkeit gegeben ist, werden durch den jetzigen Abs. 5 nicht geregelt, so dass in derartigen Fällen grundsätzlich beide Versicherungssysteme für die Leistungserbringung zuständig sind (BSG, Urteil v. 26.10.1998, B 2 U 34/97 R). Es berührt die einmal eingetretene Zuständigkeit der Krankenkasse für die Erbringung einer Krankenhausbehandlung daher nicht, wenn infolge eines später eingetretenen Arbeitsunfalls wegen dessen Folgen ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit gegeben ist, sofern hierfür keine besonderen kostensteigernden Leistungen hinzukommen. Umgekehrt ändert auch in Fällen, in denen eine stationäre Krankenbehandlung vom Unfallversicherungsträger wegen unfallbedingter Gesundheitsstörungen erbracht wird, eine hinzutretende stationäre Behandlungsbedürftigkeit aufgrund einer unfallunabhängigen Erkrankung nichts an der fortbestehenden Zuständigkeit des Unfallversicherungsträgers, sofern dadurch keine besonderen zusätzlichen Kosten entstehen (BSG, Urteil v. 26.10.1998, B 2 U 34/97 R).

Rz. 34

Eine Zahlung von Verletztengeld schließt einen Anspruch auf Krankengeld auch dann aus, wenn das Krankengeld im Einzelfall höher wäre als das Verletztengeld. Es besteht auch kein Anspruch auf ergänzendes Krankengeld in Form eines "Krankengeldspitzbetrages". Zunächst hatte das BSG allerdings die Auffassung vertreten, dass § 11 Abs. 4 (jetzt: Abs. 5) zur Vermeidung einer Benachteiligung unfallversicherter Kassenmitglieder dahin gehend auszulegen sei, dass der Anspruchsausschluss auf den Betrag des aus der Unfallversicherung zu zahlenden Verletztengeldes beschränkt und mithin ein Anspruch auf den Krankengeldspitzbetrag gegeben sei (BSG, Urteil v. 23.11.1995, 1 RK 13/94). Diese Rechtsprechung hat es allerdings im Hinblick auf die mit Wirkung zum 1.1.1997 erfolgte Einfügung des § 49 Abs. 1 Nr. 3a aufgegeben, da nach dieser Vorschrift der Krankengeldanspruch unabhängig von seiner Höhe ruht, solange der Versicherte Verletztengeld erhält, und ein Anspruch auf den Krankengeldspitzbetrag daher nicht mehr besteht. Eine Verfassungswidrigkeit dieser Regelung hat das BSG nicht gesehen (BSG, Urteil v. 25.6.2002, B 1 KR 13/01 R).

Rz. 35

Die Zahlung von Verletztengeld schließt einen Anspruch auf Krankengeld aber dann nicht aus, wenn der Versicherte neben einer kranken- und unfallversicherungspflichtigen Tätigkeit als Arbeitnehmer eine weitere, nicht krankenversicherungspflichtige Tätigkeit ausübt, in der er nicht gesetzlich unfallversichert ist, sich aber freiwillig bei einer BG als Unternehmer versichert. Erleidet er bei dieser selbständigen Tätigkeit einen Arbeitsunfall, ist ein (höherer) Krankengeldanspruch nicht nach Abs. 5 ausgeschlossen, weil es an der Kongruenz zwischen dem Krankengeld (als Ausgleich für das Arbeitsentgelt aus dem Hauptberuf) und dem Verletztengeld (als Ausgleich für das Arbeitseinkommen aus dem Nebenberuf) fehlt (BSG, Urteil v. 25.11.2015, B 3 KR 3/15 R).

Rz. 36

Abs. 5 Satz 2 (eingefügt mit Wirkung zum 1.8.2012 durch das Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes) bezieht sich auf die Fälle einer Organ-, Gewebe- oder Blutspende. Grundsätzlich haben Spender bei einer komplikationslos verlaufenden Spende von Organen oder Geweben zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte gemäß § 27 Abs. 1a einen Anspruch auf Krankenbehandlung nach dem SGB V. Dieser Anspruch umfasst die in engem zeitlichen Zusammenhang mit der Spende stehenden typischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen (vgl. Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 11 Rz. 72b Stand Dezember 2012). Personen, die Blut oder körpereigene O...