Schell, SGB IX § 47 Hilfsmittel / 2.2.4.1 Abgrenzung zu den Pflegehilfsmitteln i. S. d. SGB XI

Rz. 13

Die Kosten für Pflegehilfsmittel sind nicht von den Krankenkassen, sondern von den Pflegekassen zu übernehmen.

Pflegehilfsmittel sind Hilfsmittel

• zur Erleichterung der Pflege (Produktgruppe 50; z. B. Pflegebetten und Zubehör, Pflegebett-Tische),
• zur Körperpflege/Hygiene (Produktgruppe 51, z. B. Waschsysteme, Duschwagen, Bettpfannen, Urinflaschen),
• zur selbstständigen Lebensführung (Produktgruppe 52, z. B. Hausnotrufsysteme),
• zur Linderung von Beschwerden (Produktgruppe 53, z. B. Lagerungsrollen und -halbrollen) oder
• zum einmaligen Gebrauch (Verbrauchshilfsmittel; Produktgruppe 54, z. B. saugende Bettschutzeinlagen zum einmaligen Gebrauch, Schutzbekleidung, Desinfektionsmittel.)

Rz. 13a

Sofern ein Hilfsmittel vorrangig der Unterstützung bei der Pflege dient, hat es eine untergeordnete medizinische Zielsetzung. Es ist deshalb von dem Rehabilitationsträger nicht im Rahmen der §§ 33 ff. SGB V bzw. § 47 SGB IX zu übernehmen.

Bei der Abgrenzung der Hilfsmittel i. S. d. § 47 zu den Pflegehilfsmitteln i. S. d. SGB XI ist zu unterscheiden zwischen

1. Hilfsmitteln bei vollstationärer Pflege in einer Pflegeeinrichtung (Pflegeheim) i. S. d. § 71 Abs. 2 SGB XI (vgl. Rz. 13b und 13c) und
2. Hilfsmitteln außerhalb einer Pflegeeinrichtung (vgl. Rz. 13d).

Rz. 13b

Zu a)

Pflegeheime sind selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt und entweder

• ganztägig (vollstationär) oder
• nur tags bzw. nachts (teilstationär)

untergebracht und verpflegt werden können (§ 71 Abs. 2 SGB XI).

Für den Bereich der vollstationären Pflege findet § 40 SGB XI wegen seiner systematischen Einordnung keine Anwendung. Die Abgrenzung folgt nach anderen Regeln. Die Abgrenzung der Leistungspflicht für notwendige Hilfsmittel bei Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen kann nicht allgemeinverbindlich und rein produktspezifisch vorgenommen werden. Vielmehr ist in der Praxis jeder einzelne Versorgungsfall unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und des Bewohnerklientels der stationären Pflegeeinrichtung individuell zu prüfen.

Das BSG geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass der Träger des Heimes bei vollstationärer Pflege für die Bereitstellung des für den üblichen Pflegebetrieb notwendigen Hilfsmittels sorgen muss, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (vgl. BSG, Urteile v. 15.11.2007, B 3 A 1/07 R, und v. 12.6.2008, B 3 P 6/07 R). Zum für die vollstationäre Pflege notwendigen Inventar zählen sämtliche "Hilfsmittel, die z. B. bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art benötigt werden" (BSG, Urteil v. 10.2.2000, B 3 KR 26/99 R).

Grundsätzlich kann ein Heimbewohner ein Hilfsmittel i. S. d. § 47 nur dann beanspruchen, wenn dieses ausschließlich von dem betroffenen Versicherten genutzt wird. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn aus behinderungsbedingter Sicht individuelle Anpassungen notwendig sind, wie etwa bei einem individuell angepassten Krankenfahrstuhl. Vom Heim sind deshalb generell folgende Hilfsmittel bereitzustellen:

• Hilfsmittel des üblichen Pflegebetriebs/Inventar (z. B. Pflegebetten, Bettpfannen, saugende Bettschutzeinlagen, Einmalhandschuhe etc.),
• Hilfsmittel zur Prophylaxe (z. B. Thrombosestrümpfe, prophylaktische Dekubitusmatratzen zur Verhinderung von Druckgeschwüren etc.; vgl. auch BSG, Urteil v. 24.9.2002, B 3 KR 15/02 R),
• Hilfsmittel für die Allgemeinheit (z. B. einfacher Schieberollstuhl zur Erleichterung des Transports der Pflegebedürftigen etc.).

So werden z. B. Schieberollstühle, Dusch- oder Toilettenstühle häufig in Pflegeeinrichtungen eingesetzt, die nicht krankheits- bzw. behinderungsbedingt ständig ausschließlich von einem Versicherten, sondern von mehreren Personen genutzt werden können. Außerdem helfen sie "Dritten", also dem Pflegepersonal, den Aufwand an pflegerischen Maßnahmen zu reduzieren. Bei solchen Fallgestaltungen entfällt die Leistungspflicht nach § 47.

Rz. 13c

Zu der Problematik haben die Spitzenverbände der Krankenkassen – zugleich handelnd als Spitzenverbände der Pflegekassen – einen Abgrenzungskatalog zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen (Fundstelle: Rz. 34) erarbeitet. Zusammenfassend ist danach die Leistungspflicht der Krankenkasse – und somit auch die nach § 47 – gegeben, wenn

• das Hilfsmittel der Behandlung einer akuten Erkrankung bzw. dem Ausgleich einer Behinderung dient. Dies gilt auch dann, wenn eine verantwortungsbewusste Selbstbestimmung oder eine Rehabilitation des Versicherten nicht mehr möglich ist oder der Ist-Zustand der Behinderung nicht mehr verbessert werden kann;
• nach ärztlicher Einschätzung die Entstehung einer Erkrankung oder Behinderung ohne den Einsatz eines speziellen Hilfsmittels konkret und unmittelbar droht – und zwar zeitlich begrenzt für die notwendige Dauer gemäß dem ärztlichen Behandlungs...