Schell, SGB IX § 42 Leistungen zur medizinischen Rehabil ... / 1.3.4 Abgrenzung der medizinischen Rehabilitation zu Vorsorgeleistungen der Krankenkassen

Rz. 13

Der medizinischen Rehabilitation liegt ein biopsychosoziales Modell von Krankheit und Behinderung zugrunde. Das Modell beschreibt Gesundheit und Krankheit als Ergebnis des Ineinandergreifens physiologischer, psychischer und sozialer Vorgänge und umfasst einen ganzheitlichen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinausgeht. Durch die Rehabilitation sollen nämlich die (meist) aus einer Schädigung hervorgehenden, lang andauernden

• Fähigkeitsstörungen (= jede durch die Schädigung verursachte Einschränkung oder jeder Verlust der Fähigkeit, Aktivitäten in der Art und Weise oder in dem Umfang auszuführen, die für einen Menschen als "normal" angesehen werden, z. B. Störungen der Belastbarkeit, der Fortbewegung, der Kommunikation) und
• drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen in der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben (z. B. Beeinträchtigung in der Haushaltsführung, Beeinträchtigung bei der Ausübung von sozialen Kontakten, Orientierungsbeeinträchtigungen bei Schädigung der Sinnesorgane)

positiv beeinflusst werden.

Die kurative Vorsorge i. S. d. §§ 23, 24 SGB V ist im Unterschied zur medizinischen Rehabilitation primär zentriert auf das klinische Bild einer Krankheit, nicht auf das einer Behinderung. Im Vordergrund der kurativen Vorsorge (Prävention) steht die Verhütung einer Erkrankung bzw. die Vermeidung einer Verschlimmerung einer Krankheit. Die medizinische Rehabilitation i. S. d. 42 greift dagegen dann, wenn eine Krankheit langfristige Einbußen in der Teilhabe (= Aktivitäten und Einbezogensein in allen wichtigen Lebensbereichen – Partizipation) nach sich zieht, z. B. aufgrund von drohenden oder bereits eingetretenen Funktions- bzw. Fähigkeitsstörungen und gesundheitlichen Beeinträchtigungen). Als langfristig i. S. d. SGB IX wird dabei entsprechend § 2 SGB IX ein Zeitraum von mehr als 6 Monaten gesehen. Bei der Bemessung der 6 Monate wird der Zeitraum vom Beginn der Beeinträchtigungen bis zum voraussichtlichen Wegfall zugrunde gelegt.

Beispiel 1:

Ein Mann hat wegen einer ungesunden Lebensweise Bluthochdruck. Fähigkeitsstörungen oder körperliche, seelische oder geistige Einschränkungen mit einhergehenden Partizipations- oder Aktivitätsverlust liegen noch nicht vor und sind innerhalb der nächsten 6 Monate voraussichtlich nicht zu erwarten.

Folge:

Bei diesem Mann kämen ggf. Vorsorgeleistungen nach den §§ 23 bis 24 SGB V, nicht aber Rehabilitationsleistungen in Betracht.

Beispiel 2:

Eine Frau leidet an Übergewicht und Rückenbeschwerden (falsche Ernährung, ungünstige ergonomische Bedingungen am Arbeitsplatz). Fähigkeitsstörungen (z. B. Einschränkungen bei der Fortbewegung) mit Aktivitätseinschränkungen bzw. Partizipationsverlust liegen noch nicht vor und sind langfristig auch nicht zu erwarten.

Folge:

Bei dieser Frau kämen ggf. ebenfalls Vorsorgeleistungen nach §§ 23 bis 24 SGB V, aber keine Rehabilitationsleistungen in Betracht.

Beispiel 3:

Ein Mann hat Herzrhythmusstörungen. Die Gefahr eines Herzinfarktes mit negativen Folgen in Bezug auf die körperliche und seelische Belastbarkeit für einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten ist hoch. Mit Aktivitätseinschränkungen bzw. Partizipationsverlust ist zu rechnen, wenn nicht medizinisch gegengesteuert wird.

Folge:

Hier kämen Rehabilitationsleistungen in Betracht, weil es gilt, den Eintritt einer Behinderung zu vermeiden.