Wählt der Versicherte einen Arzt oder Zahnarzt, der nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, ist im Einzelfall eine Kostenerstattung möglich.[1] Dazu ist eine vorherige Zustimmung der Krankenkasse erforderlich. Im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung hat die Krankenkasse medizinische oder soziale Gründe zu berücksichtigen. Sie muss dabei gleichzeitig bewerten, ob eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Dabei ist zunächst darauf hinzuweisen, dass von Art und Umfang der begehrten Leistungen aus Qualitätsgesichtspunkten nur die im Rahmen einer Sachleistung zugelassenen Leistungen erstattungsfähig sind.
Die im Gesetz als Rechtfertigungsgrund für eine Inanspruchnahme eines Nicht-Vertragspartners aufgeführten medizinischen oder sozialen Gründe dürften insbesondere in der jeweiligen regionalen Versorgungssituation zu suchen sein. D. h., dass neben der vorausgesetzten vergleichbaren Qualität des Leistungserbringers weitere Gründe für die Inanspruchnahme dieses Leistungserbringers sprechen müssen. Diese können etwa darin liegen, dass bei einer speziellen medizinischen Indikation oder aufgrund des Alters oder sonstiger körperlicher Beeinträchtigungen des Versicherten in der Region in zumutbarer Entfernung keine vertragsgemäßen Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen.
Kosten für Ärzte oder Zahnärzte, die kollektiv auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichtet haben,[2] werden nicht erstattet.[3]
Verzicht des Arztes auf Zulassung
Ein Arzt oder Zahnarzt, der kollektiv mit seinen Standeskollegen auf seine Zulassung verzichtet hat, darf im Rahmen der Kostenerstattung nicht in Anspruch genommen werden. Davon kann nur in Notfällen abgesehen werden.[4]
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