Hat die Krankenkasse eine notwendige Dienst- oder Sachleistung zu Unrecht abgelehnt und sich der Versicherte aus diesem Grunde die Leistung selbst beschafft, sind dem Versicherten die für die selbstbeschaffte Leistung tatsächlich entstandenen Kosten zu erstatten.[1]
Entsprechenden Sachverhalten liegt ein rechtswidriger, nicht begünstigender Verwaltungsakt zugrunde. Er kann seine Ursache in einem fehlerhaft abgelehnten Leistungsanspruch oder in einer falschen Beurteilung des Versicherungsverhältnisses haben. Der Verwaltungsakt ist durch
- die Krankenkasse[2],
- die Widerspruchsstelle[3] oder
- ein Sozialgericht
aufzuheben.
Der Anspruch auf Kostenerstattung ist gegeben, wenn
- die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt,
- der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat,
- ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht,
- die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und
- die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (z. B. wirksame privatärztliche Honorarforderung).[4]
Eine tatsächliche Zahlung durch den Versicherten ist nicht erforderlich. Zu erstatten sind die dem Versicherten tatsächlich entstandene Kosten, vermindert um Zuzahlungen und Kostenanteile (Kosten, die dem Versicherten bei Inanspruchnahme der Leistung als Sach- oder Dienstleistung auch entstanden wären).
Die entstandenen Kosten sind in tatsächlicher Höhe zu erstatten. Dazu können auch Zinsen gehören, die zur Finanzierung der Leistung notwendig waren. Zuzahlungen oder Kostenanteile sind durch den Versicherten zu zahlen.[5]
Rehabilitationsleistungen
Die Kosten für selbst beschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden nach § 18 Abs. 6 SGB IX erstattet.[6] Die Regelung ist identisch mit § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V.
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