GR v. 26.11.2003: GMG: Leistungsrechtliche Vorschriften

Einführung

Der Deutsche Bundestag hat am 26. September 2003 das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) verabschiedet; der Bundesrat hat ihm am 17. Oktober 2003 zugestimmt. Es trägt das Datum vom 14. November 2003 und ist im Bundesgesetzblatt Teil I vom 19. November 2003, Seite 2190 ff. veröffentlicht.

Das Gesetz tritt in wesentlichen Teilen am 01. Januar 2004 in Kraft. Hiervon sind auch leistungsrechtliche Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung betroffen.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben die zum 01. Januar 2004 in Kraft tretenden leistungsrechtlichen Änderungen beraten und die dabei erzielten Ergebnisse in diesem Rundschreiben zusammengefasst. Es ist beabsichtigt, die vorliegenden Empfehlungen kurzfristig durch gemeinsame Verlautbarungen zu den Neuregelungen zur Kostenerstattung bei Behandlung im Ausland nach § 13 Abs. 4 bis 6 und § 18 SGB V, zum Hilfsmittelbereich sowie zur Umsetzung der auftragsweisen Betreuung der Sozialhilfeempfänger nach § 264 SGB V zu ergänzen. Zur Einführung der so genannten Praxisgebühr nach § 28 SGB V werden derzeit Gespräche mit der Ärzteschaft geführt, so dass von einer Kommentierung dieser Vorschrift einschließlich der in § 43b SGB V geregelten Einzugsverpflichtung im vorliegenden Rundschreiben abgesehen wird.

Offen gebliebene Fragen werden im Übrigen in den routinemäßigen Besprechungen der Spitzenverbände der Krankenkassen weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen Lösungen zugeführt.

zu § 2a SGB V – Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen

Siehe [akt.: § 2a Abs. 1 SGB V]

A n m e r k u n g e n:

1. Allgemeines

Die Vorschrift knüpft an die übergreifenden Zielsetzungen des SGB IX an. Es gilt, die Belange chronisch kranker und behinderter Menschen im Sinne von mehr Teilhabe zu berücksichtigen, ihnen Selbstbestimmung zu ermöglichen und durch Behinderungen bzw. chronische Krankheit bedingte Nachteile auszugleichen.

zu § 11 SGB V – Leistungsarten

Siehe § 11 SGB V

A n m e r k u n g e n:

1. Allgemeines

Als Folge der Streichung der Sterbegeldregelungen in §§ 58 und 59 SGB V wird die deklaratorische Nennung des Anspruchs auf Sterbegeld beseitigt. Die dahinter stehende politische Entscheidung beschleunigt die seit dem 01. Januar 1989 durch das Gesundheits-Reformgesetz initiierte Ausgrenzung des ohne engeren Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung gesehenen Bestattungskostenzuschusses aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und setzt diese endgültig um. Nach bisherigem Recht bestand der Anspruch auf Sterbegeld ohnehin nur noch, wenn der Verstorbene am 01. Januar 1989 in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert war.

2. Übergangsfälle

Der Wegfall des Anspruchs auf Sterbegeld tritt zum 01. Januar 2004 in Kraft und gilt für alle Todesfälle, die ab 01. Januar 2004 eintreten. Von dieser Rechtsfolge ist auf Grund des erkennbaren Willens des Gesetzgebers unabhängig davon auszugehen, dass die anstelle der Sterbegeldregelungen (§§ 58 und 59 SGB V) tretenden Vorschriften zum Zahnersatz erst zeitversetzt zum 01. Januar 2005 in Kraft treten und damit insoweit gesetzestechnisch die bisherigen Sterbegeldregelungen erst zu diesem Zeitpunkt offiziell ablösen.

zu § 13 SGB V – Kostenerstattung

Siehe [akt.: § 13 Abs. 2 und 4 - 6 SGB V]

A n m e r k u n g e n:

1. Allgemeines

[1] Allen Versicherten wird zukünftig die Möglichkeit der Wahl der Kostenerstattung eingeräumt. Diese war bisher – abgesehen von den Übergangsfällen des Artikel 24 Abs. 1 GKV-SolG – lediglich den freiwilligen Mitgliedern sowie ihren nach § 10 SGB V versicherten Familienangehörigen vorbehalten. Die Versicherten sind von ihrer Krankenkasse vor ihrer Wahl über deren Folgen zu beraten. Eine Beschränkung der Wahl auf den Bereich der ambulanten Behandlung ist ausdrücklich möglich. Von den erstattungsfähigen Aufwendungen sind neben ausreichenden Abschlägen für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen die gesetzlichen Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Die bisherige satzungsgemäße Festlegung einer Mindestzeit für die Dauer der Bindung an die Wahl der Kostenerstattung wurde zugunsten einer gesetzlichen Vorgabe aufgegeben. Danach sind die Versicherten an ihre Wahl mindestens ein Jahr gebunden.

[2] Nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse können auch Nicht-Vertrags-leistungserbringer in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann dann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

[3] Die in Abs. 4 bis 6 enthaltenen Regelungen der Kostenerstattung bei einer Behandlung in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum werden neben den Änderungen für das übrige Ausland (§ 18 SGB V) in einem besonderen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland [akt.: siehe Gemeinsames Rundschreiben vom 19.11.2003] kommentiert.

2. Wahl der Kostenerstattung

[1] Die bisher – abgesehen von den eingangs zitierten Übergangsfällen – nur für freiwillige Mitglieder der gesetzli...

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