BE v. 18./19.04.2007: Leistungsrecht

TOP 1 § 19 SGB V – Nachgehender Leistungsanspruch

hier: Abgrenzung zu Leistungsansprüchen aus einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

[Aufgehoben durch BE v. 24./25.06.2015: TOP 1. Anmerk. d. Red.]

Sachstand:

Versicherungspflichtig sind Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in § 5 Absatz 5 SGB V oder den in § 6 Abs. 1 und 2 SGB V genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V).

Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Versicherungsschutz besteht (§ 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V).

Die Regelung des § 5 Abs. 8a SGB V wird im gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung der bisher Nichtversicherten nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V vom 20. März 2007 unter Abschnitt I, Punkt 2.3.2 wie folgt konkretisiert:

Wird also der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs von maximal einem Monat ausgeschöpft, ohne dass sich ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall anschließt, besteht für den gesamten Zeitraum Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Die Versicherungspflicht und damit einhergehend die Mitgliedschaft schließt sich in diesen Fällen unmittelbar an die vorangegangene Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 12 SGB V oder an eine Familienversicherung an; die Aussagen gelten gleichermaßen für nachgehende Leistungsansprüche nach § 19 Abs. 3 SGB V.

Beispiel 1:

Ende der Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V: 31. Juli 2007
Zeitraum nach § 19 Abs. 2 SGB V: 1. bis 31. August 2007
Beginn einer Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V: 15. September 2007

Ergebnis:

Der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs von maximal einem Monat wird ausgeschöpft, ohne dass sich ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall anschließt. Für die Zeit vom 1. August 2007 bis 14. September 2007 besteht daher Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, es sei denn, der Versicherte beantragt die freiwillige Krankenversicherung.

Wird hingegen im unmittelbaren Anschluss an den Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 SGB V eine Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V begründet, gilt der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Eine Versicherungspflicht und damit einhergehend eine Mitgliedschaft kommt in diesen Fällen nicht zustande; die Aussagen gelten gleichermaßen für nachgehende Leistungsansprüche nach § 19 Abs. 3 SGB V.

Beispiel 2:

Ende der Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V: 31. Juli 2007
Zeitraum nach § 19 Abs. 2 SGB V: 1. bis 24. August 2007
Beginn einer Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V: 25. August 2007

Ergebnis:

Im unmittelbaren Anschluss an den in Anspruch genommenen Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruches wird eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall begründet; der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs gilt somit als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Eine Versicherungspflicht und damit einhergehend eine Mitgliedschaft kommt nicht zustande.

Die endgültige Beurteilung, ob eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zustande kommt und somit ein nachgehender Leistungsanspruch verdrängt wird, ist somit erst nach Ablauf der Monatsfrist des § 19 SGB V verbindlich möglich.

Nach § 174 Abs. 5 SGB V werden abweichend von § 173 SGB V Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Mitglied der Krankenkasse oder dem Rechtsnachfolger der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren, andernfalls werden sie Mitglied der von ihnen nach § 173 Abs. 1 SGB V gewählten Krankenkasse; § 173 SGB V gilt (vgl. o.a. GR, Tit. II).

Aufgrund von Anfragen aus der Praxis ist über den Umfang der Leistungen und die Kassenzuständigkeit zu beraten.

Besprechungsergebnis:

Sofern die Voraussetzungen für eine Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V vorliegen, sind Leistungsansprüche nur aus dieser Vorschrift abzuleiten; der nachgehende Leitungsanspruch nach § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V wird insoweit verdrängt (vgl. Beispiel 1). Kommt es nicht zur Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (vgl. Beispiel 2), können Leistungen im Rahmen des § 19 Abs. 2 SGB V erbracht werden, sofern die übrigen Voraussetzungen dafür vorliegen.

Nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen dürften die Versicherungspflichtigen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V regelmäßig Mitglied der Krankenkasse werden, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft bestanden hat. In diesen Fällen sind die Leistungen entweder über die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V oder im Rahmen des § 19 Abs. 2 SGB V von dieser Krankenkasse zu e...

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