Name des Mitarbeiters __________ Funktion __________
Familienstand __________ Abteilung/Dienstsitz __________
mit umziehende Personen

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Umzug am __________ von _____ bis _____
Entgeltgruppe __________    

Erstattungen durch den Arbeitgeber

Art der Aufwendungen Beleg-Nr. Kosten Erstattungs-betrag davon steuerfrei
Beförderungsauslagen        
Reisekosten        
Mietentschädigung        
Maklergebühren für Mietimmobilien        
Zusatzunterricht        
Sonstige Umzugsauslagen
(Firmenpauschale)
       
Zuschuss in Sonderfällen        
Steuerfreie Beträge nach Einzelnachweis, s.u.        
Summe        
./. Vorschüsse        
Restbetrag        

Bemerkungen der Abrechnungsstelle zur Umzugskostenabrechnung:

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Ort, Datum

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Unterschrift des Sachbearbeiters

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