Thüringer LSG Urteil vom 01.12.2009 - L 6 KR 1179/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kontrolluntersuchungen nach Herzoperation. keine nachstationäre Behandlung. Untersuchungen zwischen vier- und zweimal jährlich erfüllen nicht hohe Behandlungsfrequenz iS der Krankentransport-Richtlinien

Leitsatz (amtlich)

Kontrolluntersuchungen nach einer Herztransplantation sind keine nachstationären Behandlungen. Untersuchungen zwischen viermal und zweimal jährlich erfüllen auch nicht die Voraussetzungen einer "hohen Behandlungsfrequenz" im Sinne der Krankentransport-Richtlinien (vgl LSG Mainz vom 17.8.2006 - L 5 KR 65/05).

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Kostenerstattung und -übernahme für Kontrolluntersuchungen nach einer Herztransplantation streitig.

Bei dem 1951 geborenen Kläger erfolgte im März 1998 einer Herztransplantation in der Herzzentrum L. GmbH. Seitdem finden dort Kontrolluntersuchungen statt. 2004 sind ihm Fahrtkosten für vier Kontrolluntersuchungen in Höhe von 231,50 €, 2005 für drei Kontrolluntersuchungen in Höhe von 241,00, 2006 für zwei Kontrolluntersuchungen in Höhe von 181,10 €, 2007 für eine Kontrolluntersuchung in Höhe von 101,50 €, 2008 für zwei Kontrolluntersuchungen in Höhe von 162,40 €, 2009 für zwei Kontrolluntersuchungen in Höhe von 182,10 € entstanden. Der Kläger ist schwerbehindert und ihm sind ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 sowie die Merkzeichen "G" und "B" zuerkannt.

Am 4. Mai 2004 beantragte er bei der Beklagten die weitere Übernahme seiner Fahrtkosten von seinem Wohnort nach L. und fügte ein Attest der Herzzentrum L. GmbH bei. Mit Bescheid vom 4. Mai 2004 lehnte diese die Kostenübernahme für Fahrten zur ambulanten Behandlung seit dem 23. Februar 2004 ab. Aufgrund des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) dürften die gesetzlichen Krankenkassen seit dem 1. Januar 2004 grundsätzlich keine Kosten für Fahrten zur ambulanten Behandlung mehr übernehmen. Ein Ausnahmefall, bei dem Fahrtkosten noch übernommen werden könnten, liege nicht vor. Der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 19. Juli 2004).

Im Klageverfahren hat der Kläger die Ansicht vertreten, er habe weiterhin Anspruch auf Übernahme der Fahrtkosten nach § 60 Abs. 2 Nr. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Bei den Kontrolluntersuchungen in der Herzzentrum L. GmbH handele es sich um stationäre Behandlungen nach § 115 a Abs. 2 Satz 4 SGB V. Diese seien aus zwingenden medizinischen Gründen entsprechend § 10 Abs. 2 Nr. 6 des Transplantationsgesetzes durch die Transplantationszentren zu erbringen. Die Untersuchungen seien lebenslang notwendig. Der Kläger hat Berichte der Herzzentrum L. GmbH vom 15. Juni und vom 21. November 2005 eingereicht.

Mit Urteil vom 26. November 2006 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.

Im Berufungsverfahren vertritt der Kläger die Ansicht, dass aufgrund der lebenslang erforderlichen Behandlung in dem Transplantationszentrum auch bei ihm eine "hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum" vorliege.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 26. November 2006 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 4. Mai 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Juli 2004 zu verurteilen, die ihm seit dem 23. Februar 2004 bis zum 21. Juli 2009 entstandenen Kosten in Höhe von 1.099,60 € zu erstatten und die künftig anfallenden Kosten für Kontrolluntersuchungen in der Herzzentrum Leipzig GmbH, alle abzüglich des sich aus § 61 Abs. 1 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages, zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält an ihrer Ansicht fest.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozess- und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig.

Nach § 144 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) in der vom 2. Januar 2002 bis zum 31. März 2008 gültigen Fassung bedarf die Berufung der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluss des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes (1) bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 500 € nicht übersteigt. Dies gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistung für mehr als ein Jahr betrifft.

Zum Zeitpunkt der Einlegung der Berufung am 20. Dezember 2006 waren dem Kläger Fahrtkosten in Höhe von 653,60 € entstanden. Auch abzüglich des sich aus § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages bedurfte die Berufung daher keiner Zulassung nach § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG.

Die Berufung ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch nach § 60 SGB V (in der ab dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung von Art. 1 Nr. 37 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 (GMG), BGBl I 2190) auf Kostenerstattung der ihm vom 23. Februar 2004 bis zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung beim Senat entstanden Fahrtkosten u...