Sommer, SGB XI § 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgun ... / 2.6 Inhalt des Versorgungsvertrags

Rz. 14

Gemäß Abs. 1 Satz 2 sind in dem Versorgungsvertrag Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 4 Abs. 2) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrags für die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag). Dies erfordert nach den Vorstellungen des Gesetzgebers (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 135 f.) insbesondere

• Vereinbarungen darüber, ob die Einrichtung den Versicherten ambulante (häusliche) oder stationäre Versorgungsleistungen zur Verfügung stellen soll, differenziert bei häuslicher Pflege nach Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung, bei stationärer Pflege nach voll- oder teilstationärer Versorgung oder Kurzzeitpflege,
• eine generelle Verständigung über die Gruppen der Pflegebedürftigen, die betreut werden sollen, insbesondere nach der Stufe ihrer Pflegebedürftigkeit sowie nach dem Betreuungsbedarf,
• Absprachen über die voraussichtliche Zahl der Versicherten, die (im Monats- oder Jahresdurchschnitt) die Dienste der Pflegeeinrichtung in Anspruch nehmen werden, sowie über die zu ihrer Versorgung erforderlichen Pflegebetten und sonstigen Betreuungskapazitäten,
• Absprachen über die nach dem konkreten Versorgungsvertrag notwendige räumliche, personelle und sachlich-technische Ausstattung des einzelnen Pflegeheimes oder Pflegedienstes.

Von den nach dieser Vorschrift vorgesehenen Vereinbarungen kann abgesehen werden, soweit die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam mit den Trägern der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen nach Maßgabe des § 75 einschlägige Rahmenvereinbarungen getroffen haben, die für alle Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen im Land gleichermaßen unmittelbar verbindlich sind (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 136).

Rz. 14a

Nach Abs. 3 Satz 3 ist in den Versorgungsverträgen mit den ambulanten Pflegeeinrichtungen darüber hinaus eine Festlegung über den örtlichen Einzugsbereich erforderlich, in dem die Leistungen zu erbringen sind. Hinter dieser Regelung steht das gesetzgeberische Bestreben, zur Verwirklichung des Sicherstellungsauftrags für den häuslichen Bereich eine besonders orts- und bürgernahe Versorgung zu gewährleisten (BT-Drs. 12/5262 S. 136). Die Vereinbarung eines verbindlichen Einzugsbereichs erweist sich darüber hinaus aber auch mit Blick auf die Kenntnisse über die vorhandenen Versorgungsstrukturen sowie hinsichtlich des Informationswerts von Leistungs- und Preisvergleichslisten als notwendig (vgl. BT-Drs. 16/7439 S. 67). Allerdings berührt die in Versorgungsverträgen vorzunehmende Festlegung des örtlichen Einzugsbereichs nicht das Recht der Pflegeeinrichtung, überregional oder gar bundesweit tätig zu werden. Gemäß Abs. 2 Satz 2 ist nämlich der mit einem Leistungserbringer geschlossene Versorgungsvertrag für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich. Hiernach reicht es also aus, dass eine Pflegeeinrichtung in einem Bundesland zugelassen ist, um Versicherte aus allen Teilen der Bundesrepublik zulasten der sozialen Pflegeversicherung versorgen zu können. Bei der Festlegung des örtlichen Einzugsbereichs handelt es sich damit nicht um eine tätigkeitsbeschränkende Zulassungsvoraussetzung, sondern um eine (weitere) Konkretisierung des Versorgungsvertrags (vgl. im Ganzen BSG, Urteil v. 24.5.2006, B 3 P 1/05 R).

Weiterhin sind die von der ambulanten Pflegeeinrichtung geschuldeten Leistungen im Rahmen des vertraglich festgelegten örtlichen Einzugsbereichs ressourcenschonend und effizient zu erbringen. Die insoweit durch das GVWG v. 11.7.2021 in Abs. 3 Satz 3 ergänzend erfolgte Klarstellung korrespondiert in der Sache mit dem bereits in § 4 Abs. 3 und § 29 Abs. 1 Satz 1 normierten Grundsatz der Wirtschaftlichkeit von Leistungen und soll nach dem Willen des Gesetzgebers insbesondere den ressourcenschonenden und effizienten Einsatz des Pflegepersonals in der ambulanten Pflege gewährleisten (vgl. BT-Drs. 19/30560 S. 66).

Rz. 15

Da die wesentlichen Inhalte des Leistungsgeschehens zwischen den Pflegekassen und den Leistungserbringern durch Versorgungsvertrag sowie die nach Maßgabe des § 75 vereinbarten Modalitäten geregelt werden, besteht daneben – jedenfalls bei Inanspruchnahme ambulanter Pflegeleistungen – für Vereinbarungen zwischen dem Pflegedienst und dem Pflegebedürftigen in aller Regel weder Raum noch Bedarf. Als systemwidrig wird man in diesem Verhältnis jedenfalls alle Vereinbarungen betrachten müssen, die nach den gesetzlichen Vorgaben Gegenstand einer vertraglichen Absprache mit den Pflegekassen oder ihrer Landesverbände sind.