Sommer, SGB XI § 67 Monatlicher Ausgleich

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft getreten. Art. 1 Nr. 37 des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (Pflege-WG) ersetzte in Abs. 1 die Angabe "15" durch die Angabe "10" mit Wirkung zum 1.7.2008.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

Damit im Rahmen des Finanzausgleichs der Einnahmen- und Ausgabenentwicklung bei den Pflegekassen zeitnäher Rechnung getragen werden kann, soll ein monatlicher Ausgleich durchgeführt werden (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 131). Abs. 1 der Vorschrift bestimmt, welche Daten hierzu von den Pflegekassen an das Bundesversicherungsamt mitzuteilen sind. Abs. 2 regelt, ob eine Pflegekasse Zahlungen aus dem Ausgleichsfonds erhält oder leisten muss. Nach Abs. 3 haben die Pflegekassen dem Bundesversicherungsamt die notwendigen Berechnungsrundlagen mitzuteilen.

2 Rechtspraxis

2.1 Daten zur Durchführung des monatlichen Ausgleichs (Abs. 1)

 

Rz. 3

Abs. 1 bestimmt, welche Berechnungsgrundlagen zur Ermittlung eines Ausgleichsanspruchs bzw. Überweisungsbetrages an den Ausgleichsfonds erforderlich sind. In dem ursprünglichen Gesetzesentwurf waren hierzu lediglich das Beitragssoll der Mitglieder ohne das Beitragssoll aus den Rentenzahlungen nach § 67 Abs. 1 bis 3 sowie die tatsächlich verausgabten Leistungsaufwendungen des Vormonats maßgeblich (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 31). In der Ausschussberatung wurde Abs. 1 wesentlich erweitert und differenziert.

 

Rz. 4

Zur Durchführung des Ausgleichs haben die Pflegekassen

  • die vom Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats festgestellten (kumulierten) Ausgaben (Ausgaben-Ist),
  • die vom Beginn des Geschäftsjahres bis zum Endes des Vormonats gebuchten Einnahmen (Beitrags-Ist oder Einnahmen-Ist),
  • das Betriebsmittel- und Rücklage-Soll,
  • den am 1. des laufenden Monats vorhandenen Betriebsmittelbestand und die Höhe der Rücklage (Betriebsmittel- und Rücklage-Ist)

zu ermitteln und an die Deutsche Rentenversicherung Bund auf dem Vordruck "P" zu melden.

 

Rz. 5

Mit dem Pflege-WG wurde der Termin zur Abgabe des Vordrucks vom 15. des Monats auf den 10. des Monats geändert. Zuvor war dies bereits so in der Vereinbarung nach § 66 Abs. 1 Satz 4 und 5 geregelt und in der Praxis der Sozialversicherungsträger auch umgesetzt, sodass lediglich eine Anpassung im Gesetz vollzogen wurde. Diese Änderung ist durch die mit dem Dritten SGB IV-Änderungsgesetz eingeführte geänderte Fälligkeit der Sozialversicherungsbeiträge erforderlich geworden. § 23 Abs. 1 Satz 2 bis 4 SGB IV regelt seit dem 1.1.2006, dass der Gesamtsozialversicherungsbeitrag am drittletzten Bankarbeitstag des Monats fällig ist, für den das Arbeitsentgelt gezahlt wird. Zuvor waren Beiträge am 15. des Folgemonats fällig. Da die Pflegekassen ihre Leistungsverpflichtungen (insbesondere Pflegegeld am 1. des Monats sowie Zahlungen an stationäre Pflegeeinrichtungen am 15. des Monats) erfüllen müssen, soll so ein Liquiditätsengpass durch ein Vorziehen des Termins insbesondere bei den Empfängerkassen aus dem Ausgleichsfonds vermieden werden.

2.1.1 Ausgaben-Ist (Abs. 1 Nr. 1)

 

Rz. 6

Ausgleichsfähig im Rahmen des Finanzausgleichs sind:

  • Leistungsaufwendungen (Kontenklassen 4 und 5; ausgleichsfähig sind auch alle die in der Kontenklasse 6 zu buchenden Ausgaben, jedoch ohne die Zahlungen im Rahmen des Finanzausgleichs [Kontengruppe 67]) in voller Höhe,
  • die Verwaltungskostenpauschale,
  • die Hälfte der Kosten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung,
  • alle sonstigen Ausgaben der Pflegekassen

(vgl. hierzu auch § 1 der Vereinbarung nach § 66 Abs. 1 Satz 4 und 5 sowie ZIff. 3 der Erläuterungen zur Vereinbarung nach § 66 Abs. 1 Satz 4 und 5).

 

Rz. 7

Um Unwirtschaftlichkeit entgegenzuwirken, ist in § 46 Abs. 3 festgelegt, dass die Pflegekassen insgesamt eine Verwaltungskostenpauschale i. H. v. 3,5 % des Mittelwertes der Leistungsaufwendungen und Beitragseinnahmen an die Krankenversicherung erstatten. Der Gesamtbetrag dieser Verwaltungskostenpauschale ist nach dem tatsächlich entstehenden Aufwand (Beitragseinzug/Leistungsgewährung) auf die Krankenkassen zu verteilen und wird dann im monatlichen Ausgleich geltend gemacht. Die Berücksichtigung der Kosten für die Zurverfügungstellung der räumlichen, sächlichen und personellen Infrastruktur sind im monatlichen Ausgleich nur als Abschlag möglich. Nach Vorliegen der kumulierten Jahresergebnisse (PV 45, 4. Quartal) wird eine Spitzabrechnung der Verwaltungskosten durchgeführt. Der monatlich anzusetzende Betrag wird anhand der Bestimmungen der Pflege-Verwaltungskostenbestimmung gemäß § 46 Abs. 3 Satz 3 ermittelt. Personal, das für die Erbringung von Leistungen im Rahmen des Leistungsrechts der Pflegeversicherung (z. B. Lehrkräfte für Pflegekurse) benötigt wird, wird nicht über die Verwaltungskostenpauschale finanziert, da es sich hier um Leistungen der Pflegekasse handelt.

2.1.2 Einnahmen-Ist (Abs. 1 Nr. 2)

 

Rz. 8

Das im monatlichen Liquiditätsausgleich anzusetzende Einnahmen-Ist nach Abs. 1 Nr. 2 umfasst die vom Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats gebuchten (kumulierten) Einnahmen. Dies sind

  • alle für die Pflegekassen durch die Krankenkassen eingezogenen Beitragseinnahmen

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