Sommer, SGB XI § 37 Pflegeg... / 2.2.2 Tod des Pflegebedürftigen, Rückforderung und Aufrechnung
 

Rz. 20

Der Anspruch auf Pflegegeld erlischt grundsätzlich mit dem Ende der Mitgliedschaft, die – u. a. neben dem Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungspflicht – spätestens mit dem Tod endet.

Obwohl das Pflegegeld monatlich im Voraus zu zahlen ist, ist der Anspruch davon abhängig, dass die Voraussetzungen Tag für Tag erfüllt sind. Dieser Grundsatz wird im Falle des Todes des Pflegebedürftigen durchbrochen. Das 4. SGB XI-ÄndG v. 21.7.1999 (BGBl. I S. 1656) schreibt vor, dass "Pflegegeld bis zum Ende des Kalendermonats geleistet wird, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist". Nach dem bis dahin geltenden Recht wurde Pflegegeld aufgrund der vorschüssigen Zahlungsweise regelmäßig im Sterbemonat überzahlt mit der Folge, dass der überzahlte Betrag von den Empfängern der Leistungen oder den hierüber Verfügenden zurückzufordern war. Mit der Neuregelung ist nun sichergestellt, dass zuviel gezahltes Pflegegeld im Sterbemonat nicht zurückzufordern ist.

Die Regelung des Abs. 2 Satz 3 greift grundsätzlich nur dann, wenn zumindest für einen Tag im Sterbemonat ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld bestanden hat. Ruhenstatbestände nach § 34 sind dabei zu berücksichtigen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat in seinem Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur sozialen Absicherung der Pflegebedürftigkeit v. 22.8.2017 mittels verschiedener Beispiele die Regelung praxisnah erläutert:

 

Beispiel 1:

 
Pflegegeld bei Pflegegrad 4 seit 1.3.
Vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 6.9. bis 15.10.
Tod des Pflegebedürftigen im Krankenhaus am 15.10.

Ergebnis:

Das Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für 4 Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 3.10. Für die Zeit vom 1.10. bis 3.10. (3 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 zu zahlen. Vom 4.10. bis 14.10. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2. Vom 15.10. bis 31.10. (17 Tage) wird das Pflegegeld entsprechend der Regelung des § 37 Abs. 2 Satz 2 geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld i. H. v. 485,33 EUR (20/30 von 728,00 EUR) ausgezahlt.

Pflegegeld, das für Zeiträume vor dem Sterbemonat oder für den Sterbemonat – wenn in diesem nicht mindestens für einen Tag ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld besteht – überzahlt wurde, kann seit dem 1.7.2008 unter den Voraussetzungen des § 118 Abs. 3 und 4 SGB VI zurückgefordert werden. Die Leistungen gelten als unter Vorbehalt erbracht und können unmittelbar vom Geldinstitut zurückgefordert werden, solange diese noch aus einem Guthaben erfolgen kann. Außerdem darf das Geldinstitut den Betrag nicht zur Befriedigung eigener Forderungen verwenden. Besteht gegen das Geldinstitut kein Zahlungsanspruch gemäß Abs. 3 Satz 2, so darf die Pflegekasse den Erstattungsanspruch durch Verwaltungsakt gegen die in § 118 Abs. 4 Satz 1 SGB VI genannten Personen geltend machen. Gegebenenfalls ist zuvor Auskunftsklage zu erheben.

 

Beispiel 2:

 
Pflegegeld bei Pflegegrad 3 seit 1.5.
Vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 1.9. bis 4.10.
Tod des Pflegebedürftigen im Krankenhaus am 4.10.

Das Pflegegeld für den Monat Oktober 2017 wurde bereits ausgezahlt.

Ergebnis:

Ein Anspruch auf Zahlung besteht bis zum 28.9. (28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung). Das darüber hinaus gezahlte Pflegegeld für den Monat September (2/30 von 545,00 EUR = 36,33 EUR) sowie das für den Sterbemonat bereits ausgezahlte Pflegegeld ist von den Empfängern der Leistungen oder hierüber Verfügenden zurückzufordern.

 

Rz. 21

Rückforderungsverpflichtungen bleiben grundsätzlich für andere Tatbestände bestehen (längerer Krankenhausaufenthalt, Inanspruchnahme Kurzzeitpflege oder Ersatzpflege oder Wechsel ins Pflegeheim auf Dauer). Entsteht nach der Überzahlung erneut ein Anspruch auf Pflegegeld, kann der überzahlte Betrag mit diesem Anspruch unter Beachtung des § 51 Abs. 2 SGB I aufgerechnet werden.

Hiervon unabhängig kommt es aber stets zu Irritationen, wenn der Pflegebedürftige von reinem Pflegegeldbezug auf Kombinations- oder Pflegesachleistung wechselt, ohne dies vorher seiner Pflegekasse angezeigt zu haben. Regelmäßig müsste der Pflegebedürftige bei diesen Sachverhalten die höhere Pflegesachleistung selbst tragen, da das Pflegegeld bereits im Vorhinein ausgezahlt wurde. Bei einem Günstigkeitsvergleich wäre der Pflegebedürftige jedoch besser gestellt, wenn er das Pflegegeld zurückzahlt und die Pflegekasse die höheren Pflegesachleistungen übernimmt. Diese Vorgehensweise haben sich die meisten Pflegekassen auch zu Eigen gemacht; zur Klärung erfolgt i. d. R. ein Beratungsgespräch.

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