Sommer, SGB XI § 36 Pflegesachleistung / 2.4 Exkurs: Leistungsinhalte bis 31.12.2016 (bei Pflegestufen)

Rz. 26

Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wurde bis 31.12.2016 zusammenfassend als häusliche Pflegehilfe definiert und war gleichzusetzen mit der Pflegesachleistung.

Welche grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Versorgungsleistungen erfasst wurden, war über Abs. 2 dem § 14 i. d. F. bis 31.12.2016 (Begriff der Pflegebedürftigkeit) zu entnehmen. Sämtliche hierauf bezogene Hilfeleistungen stellten den globalen Leistungsrahmen dar.

Rz. 27

Mit der Änderung des Abs. 2 zum 1.4.2007 durch das GKV-WSG wurde die Rechtsprechung des BSG zur Abgrenzungsproblematik Grund-/Behandlungspflege umgesetzt. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen gehörten nicht dazu, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V zu leisten waren. Sobald also die Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung nach § 37 SGB V vorlag, kam eine Berücksichtigung im Rahmen der Leistungsgewährung nach § 36 nicht in Betracht.

Rz. 28

In der Praxis bedeutete dies, dass bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit der zeitliche Aufwand für die erforderlichen verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen (z. B. An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2, oro/tracheale Sekretabsaugung, Einmalkatheterisierung) gesondert gewürdigt wurde. Diese verrichtungsbezogenen Pflegemaßnahmen wurden dann aber im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V abgerufen, weil zugleich deren Voraussetzungen vorlagen und ein Anspruch nicht wegen § 37 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen war, so konnte der zeitliche Aufwand hierfür nicht gleichzeitig bei der Pflegeeinstufung berücksichtigt werden.

Für die Feststellung des Leistungsanspruchs und die Beratung der Versicherten war demnach auch Voraussetzung, dass der MDK im Rahmen der Begutachtung nach dem SGB XI den Bedarf an krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen explizit auswies. Im Einzelfall war zu beachten, dass sogar die Voraussetzungen einer Einstufung entfallen könnten.

Die diesbezüglichen Änderungen/Ergänzungen im SGB XI und SGB V waren auf die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur Abgrenzung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung von denen der Pflegeversicherung zurückzuführen.

Das BSG hatte mit verschiedenen Urteilen wie v. 17.3.2005 (B 3 KR 8/04 R und B 3 KR 9/04 R), v. 10.11.2005 (B 3 KR 42/04 R) und v. 17.6.2010 (B 3 KR 7/09 R) zur Abgrenzung der Leistungspflicht zwischen Kranken- und Pflegeversicherung Stellung genommen und war dabei von Folgendem ausgegangen:

1. Maßnahmen der Behandlungspflege konnten nur dann der Grundpflege zugeordnet werden, wenn sie entweder untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung der Grundpflege waren oder mit einer solchen Maßnahme objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang standen.
2. Seit dem 1.1.2004 waren Behandlungspflegemaßnahmen, die untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung der Grundpflege waren oder mit dieser objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang standen, nur noch dann bei der Berechnung des Umfangs des Pflegebedarfs nach den §§ 14 und 15 i. d. F. bis 31.12.2016 und damit bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einer der Pflegestufen zu berücksichtigen, wenn der Pflegebedürftige sich dafür entschieden hatte, die Behandlungspflegemaßnahme in seinem Haushalt durch eine nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson i. S. d. § 19, also durch Familienmitglieder, Nachbarn oder Freunde und nicht durch einen Pflegedienst nach § 71 Abs. 1 erbringen zu lassen. Hatte der Pflegebedürftige in solchen Fällen die Inanspruchnahme eines Pflegedienstes für die Durchführung der Behandlungspflege gewählt, entfiel die Zuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung für diese Maßnahme; allein zuständig war die gesetzliche Krankenversicherung. Dies galt für die Zeit vor dem 1.1.2004 auch dann, wenn der Versicherte auch zu jener Zeit nur professionelle Hilfe bei der häuslichen Krankenpflege in Anspruch genommen hatte und der Zeitaufwand für diese Hilfe bei der Berechnung des Umfangs des Pflegebedarfs nach den §§ 14 und 15 i. d. F. bis 31.12.2016 außer Ansatz geblieben war.
3. Eine weitergehende Leistungspflicht der Krankenkasse nahm das BSG in seiner Entscheidung v. 17.6.2010 bei einer rund um die Uhr erforderlichen häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V an. Führte die Pflegekraft zugleich die Grundpflege durch und wurden sämtliche Leistungen nach einem einheitlichen Stundensatz abgerechnet, so gehörten zur Leistungspflicht der Krankenkasse sowohl die krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen, die wie vorbeschrieben ermittelt wurden, als auch die Hälfte der ermittelten sog. "reinen Grundpflege". Das BSG sah die noch dem Drachenflieger-Urteil v. 28.1.1998 zugrunde liegende Annahme, dass während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege die Behandlungspflege im Regelfall in den Hintergrund trete, so dass es gerechtfertigt sei, den Kostenaufwand für diese Zeiten allein der sozialen Pflegeversicher...