Sommer, SGB XI § 23 Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) eingeführt worden und am 1.1.1995 in Kraft getreten. Abs. 3 Satz 2 wurde angefügt durch Erste Gesetz zur Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze (Erstes SGB XI-Änderungsgesetz-SGB XI-ÄndG) v. 14.6.1996 (BGBl. I S. 830). Abs. 5 wurde mit Wirkung zum 1.1.1997 durch Gesetz zur Einordnung des Rechts der gesetzlichen Unfallversicherung in das Sozialgesetzbuch (Unfallversicherungs-Einordnungsgesetz – UVEG) v. 7.8.1996 BGBl. I S. 1254) geändert.

Abs. 1 Satz 2, Abs. 5 und Abs. 6 Nr. 2 wurden durch Art. 3 des Gesetzes zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften v. 16.2.2001 (BGBl. I S. 266), in Kraft ab 1.8.2001, geändert. Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 4 HS 2 wurden durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) mit Wirkung zum 1.1.2009 ergänzt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die privaten Krankenversicherungsunternehmen bieten seit 1985 Tarife zur Abdeckung des Pflegerisikos an. Nach diesen auf freiwilliger Basis abgeschlossenen Tarifen leistet der Versicherer beim Eintritt des Pflegefalles im vertraglichen Umfang Ersatz von Aufwendungen für Pflege oder ein Pflegetagegeld. Grundlage für diese Versicherung sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Pflegekrankenversicherung – MB/PV. Der Abschluss einer Pflegekrankenversicherung kann als unternehmensbezogene Voraussetzung den gleichzeitigen Abschluss einer Krankheitskostenversicherung und andere Bedingungen vorsehen.

2 Rechtspraxis

2.1 Versicherungspflicht für privat Krankenversicherte

Rz. 3

Seit dem 1.1.1995 werden neben den gesetzlich Krankenversicherten (§ 20) auch die privat Krankenversicherten der Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung unterstellt, d.h., dass auch ohne den Willen der Beteiligten vom genannten Zeitpunkt an der Versicherungsschutz mit allen Rechtswirkungen eintritt. Diese gesetzliche Regelung entspricht dem Ziel, die Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit für möglichst alle Bürger zu erreichen und ist verfassungskonform (BVerfG, Urteil v. 3.4.2001, 1 BvR 2014/95, SozR 3-3300 § 23 Nr. 4 = USK 2001-7). Der Gesetzgeber war von Verfassungs wegen nicht gehalten, den bei Inkrafttreten des SGB XI privat krankenversicherten Personen ein Wahlrecht zugunsten der sozialen Pflegeversicherung einzuräumen (BVerfG, Urteil v. 3.4.2001,1 BvR 1681/94, SozR 3-3300 § 23 Nr. 3 = NJW 2001 S. 1707). Das allgemeine Persönlichkeitsrecht nach Art. 2 GG und der Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG werden durch die Pflicht zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung nicht verletzt, da diese durch wichtige Gemeinwohlbelange gerechtfertigt ist. Der Gesetzgeber muss dem privat Krankenversicherten auch keinen Zutritt zur sozialen Pflegeversicherung ermöglichen. Jedoch muss den überhaupt nicht krankenversicherten Personen wenigstens ein Beitrittsrecht zur sozialen Pflegeversicherung eingeräumt werden (vgl. hierzu § 26a).

Rz. 4

Nach Abs. 1 Satz 1 sind Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, versicherungspflichtig. Sie haben zur Absicherung des Risikos Pflegebedürftigkeit einen entsprechenden Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Der Pflichtinhalt der Verträge wird in einigen wesentlichen Punkten vom Gesetz bestimmt (§ 110).

Rz. 5

Aus dem Wortlaut des Abs. 1 Satz 1 in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung konnte gefolgert werden, dass ein Vertrag zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung, der ausschließlich allgemeine Krankenhausleistungen zum Inhalt hatte, für die Versicherungspflicht zur Pflegeversicherung ausreicht. Das konnte aber nicht dem Sinn und Zweck des Gesetzes entsprechen, sodass nach herrschender Rechtsauffassung vielmehr das Bestehen einer Krankheitskostenvollversicherung vorausgesetzt wurde. In der ab 1.1.2009 geltenden Fassung des Abs. 1 Satz 1 wurde der Rahmen von Versicherungsverträgen mit dem Hinweis auf § 193 Abs. 3 VVG konkretisiert und Klarheit geschaffen.

2.2 Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes

Rz. 6

Der private Pflegeversicherungsvertrag muss vom Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht an Leistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung für die gesetzlich Krankenversicherten gleichwertig sind. Diese Gleichwertigkeit der Leistungen gilt nicht nur für das Mitglied selbst, sondern auch für dessen Familienangehörige oder Lebenspartner, für die bei angenommener Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung Anspruch auf eine Familienversicherung i.S.d. § 25 bestünde. Zum Begriff der Gleichwertigkeit vgl. die Komm. zu § 22. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die private Krankenversicherung dem Grunde und ihrem Wesen nach das Prinzip der Sachleistungen nicht kennt, stattdessen aber die Kostenerstattung. Dem trägt Abs. 1 letzter Satz Rechnung, indem an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattu...