Sommer, SGB XI § 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Diese Vorschrift wurde durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) eingeführt und ist am 1.1.1995 in Kraft getreten. Abs. 1 Satz 2 wurde durch Art. 10 des SGB IX v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046), in Kraft ab 1.7.2001, eingefügt. Abs. 1 Satz 3 enthält die Änderung zur Anpassung an den Sprachgebrauch des SGB IX. Abs. 3 wurde durch das genannte Gesetz eingefügt. Abs. 6 ist sprachlich dem SGB IX angepasst worden.

Das Gesetz zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege (Pflege-Qualitätssicherungsgesetz – PQsG) v. 9.9.2001 (BGBl. I S. 2320) hat mit Wirkung zum 1.1.2002 Abs. 1 Satz 2 wieder aufgehoben und Abs. 1 Satz 3, Abs. 3 und Abs. 4 geändert. Abs. 1 Satz 2 wurde mit Wirkung zum 1.7.2008 neugefasst durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 1.7.2008 (BGBl. I S. 874), ebenso Satz 3 sowie Abs. 3, Abs. 6 Satz 1, Abs. 7 Satz 2, der bisherige Abs. 7 Satz 2 wurde Satz 3.

1 Allgemeines

Rz. 2

Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag (§ 33). Anträge auf Sozialleistungen sind beim zuständigen Leistungsträger zu stellen (§ 16 SGB I). Damit wird in aller Regel das Verfahren in Gang gesetzt. Unter Umständen hat die Pflegekasse auch bereits vor einem förmlichen Antrag seitens des Pflegebedürftigen tätig zu werden, nämlich dann, wenn sie von anderer Seite erfährt, dass Pflegebedürftigkeit droht oder bereits eingetreten ist (vgl. § 7 Abs. 2 Satz 2). Grundsätzlich hat die Pflegekasse die Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit als Versicherungsfall und die Zuordnung der Pflegestufe zu treffen. Sie entscheidet über die zu erbringenden Leistungen durch Verwaltungsakt (§ 31 SGB X).

Eine Leistungsbewilligung zulasten des Pflegebedürftigen bei veränderten rechtlichen oder tatsächlichen Umständen für die Zukunft abzuändern, kann lediglich nach § 48 SGB X begründet sein. Nach dieser Vorschrift ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass des Verwaltungsakts mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. In diesen Fällen ist immer zu prüfen, ob in den tatsächlichen Verhältnissen, also im Krankheitsbild und daraus resultierendem Hilfebedarf, eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Diese wesentliche Änderung muss in der Zeit zwischen dem letzten feststellenden Verwaltungsakt und der aktuellen Überprüfung eingetreten sein (BSG, Urteil v. 7.7.2005, B 3 P 8/04 R, Breithaupt 2006 S. 365, SGb 5/2006 S. 320). Eine Änderung der Leistungsbewilligung bei trotz Zeitablaufs unveränderter Pflegesituation ist durch § 48 SGB X nicht gedeckt, weshalb eine regelmäßig durch die Pflegekasse ausgesprochene Leistungsbefristung (§ 32 SGB X) grundsätzlich nicht zulässig ist.

2 Rechtspraxis

2.1 Prüfung der Voraussetzungen

Rz. 3

Abs. 1 schreibt für die Prüfung der Voraussetzungen zwingend die Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vor. Dieser ist nach Maßgabe des Art. 73 Abs. 4 Satz 3 und 4 GRG eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 278 Abs. 1 SGB V). Die Ärzte des MDK stehen folglich in keinem Dienst- oder Anstellungsverhältnis zu den Kranken- bzw. Pflegekassen. Sie sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen (§ 275 Abs. 5 SGB V).

Rz. 4

Bei Eingang eines Leistungsantrags des Versicherten hat die Pflegekasse eine Prüfung durch den MDK zu veranlassen. Beim Prüfungsauftrag sind die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien nach § 17 und die Begutachtungs-Richtlinien-BRi, vgl. § 53a, zu beachten. Daneben hat der MDK bei jedem Antragsteller zu prüfen, ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz i.S.d. § 45a vorliegt, da auch ohne Pflegebedürftigkeit nach Stufe I (§ 15) Leistungen nach § 45b gewährt werden. Die Entscheidungen, begünstigend oder belastend, werden als Verwaltungsakte (§ 31 SGB X) der Pflegekasse erlassen, wobei die Feststellungen in Gestalt von Gutachten des MDK zielführende Beweismittel i.S.d. § 21 SGB X sind. Die Feststellungen des MDK enthalten jedoch keine verpflichtende Bindungswirkung gegenüber der Pflegekasse.

2.2 Inhalt und Ablauf der Untersuchung

Rz. 5

Abs. 2 bestimmt, dass der MDK die Pflegebedürftigkeit des Versicherten i.d.R. in dessen häuslicher Umgebung zu prüfen hat. Dies schließt aber nicht aus, dass ein Versicherter, der sich noch im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet, bereits dort untersucht werden kann. Die Einbeziehung des häuslichen Umfeldes in die Prüfung kann dann im Nachhinein vorgenommen werden, ggf. auch durch eine Pflegefachkraft oder einen Sozialarbeiter. Ausnahmsweise kann die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen unterbleiben, wenn

• aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht,
• die Anspruchsvoraussetzungen auch ohne eine Begutachtung von vornherein wegen fehlender Vorversicherungszeit (...