Rz. 5
Ausgangspunkt für die Bestimmung der Leistungsverpflichtung ist § 14, der die für Ansprüche aus der gesetzlichen Pflegeversicherung maßgebliche Bestimmung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes sowie – insbesondere in Abs. 2 – weitergehende Begriffskonkretisierungen beinhaltet.
Rz. 6
Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten nur Personen, bei denen der Zustand der Pflegebedürftigkeit (Versicherungsfall) vorliegt und ärztlich festgestellt worden ist (vgl. § 18). Dies hat sowohl für den Leistungsberechtigten als auch für die Pflegekassen und den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung als untersuchende und ärztlich feststellende Einrichtung erhebliche Bedeutung. Die insoweit wesentliche Herausforderung liegt in der begrifflichen Abgrenzung zwischen dem Zustand der Krankheit i. S. der gesetzlichen Krankenversicherung und dem der Pflegebedürftigkeit i. S. der gesetzlichen Pflegeversicherung sowie der damit verbundenen Zuständigkeit der Leistungsträger.
Nach § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung aus der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist hingegen weitergehender und stellt – wie der Krankheitsbegriff – einen eigenständigen Versicherungsfall dar, der von der Pflegebedürftigkeit nach anderen Kriterien abzugrenzen ist.
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