Sommer, SGB XI § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflege ... / 2.5 Leistungen der häuslichen Krankenpflege der gesetzlichen Krankenversicherung

Rz. 13

Nach § 13 Abs. 2 bleiben die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt. Die Vorschrift findet in den Fällen Anwendung, in denen die Art und der Umfang der Leistungen aus beiden Versicherungszweigen sich wenigstens teilweise überschneiden. Dies wird durch die Formulierung in § 34 Abs. 2 HS 1 untermauert. Danach ruht der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege aus der Pflegeversicherung, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege aus der gesetzlichen Krankenversicherung auch ein Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht (vgl. dort).

Rz. 14/15

(unbesetzt)

Rz. 16

Art und Umfang der Leistungen bei häuslicher Krankenpflege richtet sich nach der medizinischen Indikation und Notwendigkeit unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Der gesetzliche Rahmen lässt folgende Leistungen zu: Grundpflege, Behandlungspflege, hauswirtschaftliche Versorgung. Die Anspruchsvoraussetzungen im Einzelnen finden sich in § 37 SGB V.

Rz. 17

Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB V entsprechen grundsätzlich den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der Hilfe zur Haushaltsführung nach dem SGB XI (vgl. § 14 Abs. 2 Nr. 1 und 4 sowie Abs. 3).

Rz. 18

Die Behandlungspflege umfasst ausschließlich solche medizinischen Hilfeleistungen, die nicht vom behandelnden Arzt selbst, sondern von einer medizinischen Pflegeperson erbracht werden, z. B. Injektionen, Verbandwechsel, Katheterisierung, Einläufe, Spülungen, Einreiben, Decubitusversorgung, Medikamenteneinnahme. Die Kosten für Pflegehilfsmittel kann die Krankenkasse nach ärztlicher Verordnung im Einzelfall übernehmen, wenn das Pflegehilfsmittel im direkten Zusammenhang mit der Behandlung notwendig ist, z. B. Inkontinenz-Artikel.

Rz. 19

§ 37 Abs. 4 SGB V überlässt es der Krankenkasse, die häusliche Krankenpflege entweder durch geeignete Pflegekräfte zu erbringen oder dem Versicherten die Kosten für eine von ihm selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten. Voraussetzung ist aber immer, dass die Pflegekraft die zur Ausübung dieser Tätigkeit notwendige Eignung besitzen muss.

Rz. 20

Die häusliche Krankenpflege statt Krankenhausaufenthalt (§ 37 Abs. 1 SGB V) beinhaltet bei medizinischer Notwendigkeit die Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Behandlungspflege. Die häusliche Krankenpflege bei schwerer Krankheit nach einem Krankenhausaufenthalt, einer ambulanten Operation oder einer ambulanten Krankenhausbehandlung (§ 37 Abs. 1a SGB V) beinhaltet Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Beide Leistungen werden unter Berücksichtigung der medizinischen Notwendigkeit für längstens 4 Wochen je Krankheitsfall bezahlt. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (§ 275 SGB V) die Notwendigkeit festgestellt hat und dadurch Krankenhausbehandlung vermieden wird.

Die häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung (§ 37 Abs. 2 SGB V) beinhaltet die medizinische Behandlungspflege. Lediglich Satzungsregelungen einzelner Krankenkassen sehen Leistungen der Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung vor.

Das bedeutet konkret, die Leistungen der häuslichen Pflege der Pflegeversicherung ruhen bei einem Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege; die Leistungen der Behandlungspflege können neben Pflegeleistungen erbracht werden.

Soweit die Satzung der Krankenkasse bestimmt, dass zusätzlich zur Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden, endet dieser satzungsgemäße Leistungsanspruch mit Eintritt der Pflegebedürftigkeit i. S. d. SGB XI (§ 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V), so dass insoweit Leistungen der Krankenkasse und der Pflegekasse nicht zusammentreffen.

Rz. 21

Verrichtungen der Behandlungspflege können durchaus auch für Leistungen der Pflegeversicherung Bedeutung gewinnen. Bis zum 31.12.2016 hat der Gesetzgeber durch § 15 Abs. 3 Satz 2 und 3 i. d. F. bis 31.12.2016 zur alten Rechtslage bestehende Rechtsprechung des BSG (Urteil v. 30.10.2001, B 3 KR 2/01 R, Breithaupt 2002 S. 152; Urteil v. 17.3.2005, B 3 KR 9/04 R, BSGE 94 S. 192) aufgenommen und normiert, dass bei der Feststellung des für Leistungen der Pflegeversicherung maßgebenden Zeitaufwandes ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen sind, und zwar auch dann, wenn der Hilfebedarf schon Leistungen nach dem SGB V ausgelöst hat. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs. 4 i. d. F. bis 31.12.2016 ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht. Mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes zum 1...