Sommer, SGB XI § 114 Qualitätsprüfungen / 2.3 Prüffrequenz, Inhalte und Umfang der Regelprüfung

Rz. 6

Nach Abs. 2 Satz 1 haben die Landesverbände der Pflegekassen für jede zugelassene Pflegeeinrichtung turnusmäßig eine Prüfung zu veranlassen, die durch den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige für die Zeit nach Inkrafttreten der Neufassung des § 114 ab 1.7.2008 bis 31.12.2010 mindestens einmal und für die Zeit ab 1.1.2011 regelmäßig in einem Zeitabstand von höchstens einem Jahr durchzuführen ist (Regelprüfung). Die Durchführung solcher Regelprüfungen wurde durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz neu eingeführt und unterstreicht das gesetzgeberische Kernanliegen, mittels einer erhöhten Prüfdichte die Pflegeeinrichtungen wegen des von ihnen regelmäßig zu erbringenden Nachweises über Leistung und Qualität in verstärktem Maße in die Pflicht zu nehmen. Bei vollstationären Einrichtungen sind die Richtlinien nach § 114c zur Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität zu beachten (Abs. 2 Satz 2). Ferner schreibt Abs. 2 Satz 3 als gesetzliche Neuerung mit Wirkung zum 1.1.2019 fest, dass die Landesverbände der Pflegekassen die Prüfaufträge für zugelassenen vollstationäre Einrichtungen auf der Grundlage der von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Abs. 1b Satz 3 übermittelten Ergebnisse erteilen. Dieses Regelungskonstrukt trägt nach den Gesetzesmaterialien der durch das PpSG v. 11.12.2018 mit Wirkung zum 1.1.2019 neu geregelten Erhebung und Übermittlung von indikatorenbezogenen Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität in vollstationären Pflegeeinrichtungen ab. 1.10.2019 Rechnung. Die im Rahmen des indikatorengestützten Verfahrens gewonnenen Qualitätsdaten dienen als Informationsgrundlage für die Qualitätsprüfungen und sind eine wesentliche Grundlage für die Qualitätsdarstellung nach § 115 Abs. 1a. Parallel zu der verpflichtenden Indikatorenerhebung nach § 114b Abs. 1 Satz 1 durch die zugelassenen vollstationären Einrichtungen beginnt daher auch für die Qualitätsprüfungen ein neuer Prüfrhythmus. Die Qualitätsprüfungen können somit im stationären Bereich ab 1.10.2019 auf das neue Prüfsystem umgestellt werden. Der gesetzliche Verweis in Abs. 2 Satz 3 auf die vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen nach § 114c zur Verlängerung des Prüfrhythmus zu erlassenden Richtlinien dient der Förderung der Bemühungen der Einrichtungen um eine Steigerung des Qualitätsniveaus. Soweit nach Abs. 2 Satz 3 die Landesverbände der Pflegekassen die Prüfaufträge künftig für die zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der von der Datenauswertungsstelle gemäß § 113 Abs. 1b Satz 3 übermittelten Ergebnisse zu erteilen haben, führt dies im Rahmen der Prüfung auch zu einer Berücksichtigung der von den Einrichtungen erhobenen und an die Datenauswertungsstelle übermittelten Daten (vgl. im Einzelnen BT-Drs. 19/5593 S. 133 f.).

Rz. 7

Die Regelungen des Abs. 2 Satz 5 bis 12 beschreiben die Inhalte einer Regelprüfung. Hiernach ist zu prüfen, ob die Qualitätsanforderungen nach dem SGB XI und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind (Abs. 2 Satz 4). Hierzu gehören Inhalte der Versorgungsverträge und Rahmenverträge ebenso wie Vereinbarungen nach §§ 113, 113a. Besonders nach Abs. 2 Satz 5 zu berücksichtigen sind im Rahmen der Prüfung wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). Hierauf liegt der Schwerpunkt der Regelprüfung, wenngleich im Schrifttum nicht völlig zu Unrecht mit Blick auf bislang fehlende Parameter für die Bewertung der Wirksamkeit von Pflegeleistungen Zweifel an der Aussagekraft der Prüfergebnisse angemeldet werden (vgl. hierzu Weber, in: Udsching/Schütze, SGB XI, 5. Aufl., § 114 Rz. 10 mit weiteren Hinweisen). Ferner kann die Regelprüfung auch auf den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden (Abs. 2 Satz 6). Soweit diese Leistungen von den geprüften Pflegeeinrichtungen im ambulanten oder stationären Bereich erbracht werden, muss auch die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der sozialen Betreuung einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung i. S. d. § 43b und der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) sowie der Zusatzleistungen (§ 88) Gegenstand der Regelprüfung sein (Abs. 2 Satz 7). Auch die nach § 37 SGB V erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind in die Prüfung einzubeziehen, unabhängig davon, ob die Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbringt (Abs. 2 Satz 8). Der Regelungstatbestand des Satz 8 wird ergänzt durch die nachträglich durch das GKV-IPReG v. 23.10.2020 in das Gesetz eingefügte Regelung des Abs. 2 Satz 9 (ehem. Satz 10). Hiernach sind in die Regelprüfung auch Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V e...