Sommer, SGB V § 87 Bundesma... / 2.2 Pflichtinhalt der Bundesmantelverträge
 

Rz. 7

Zu den Grundnormen, die im BMV-Ä oder BMV-Z geregelt werden müssen, zählen die Vorschriften über den Umfang der vertragsärztlichen/vertragszahnärztlichen Versorgung sowie ihre Abgrenzung voneinander; außerdem gehören Regelungen zur Organisation der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung (z. B. Vordrucke und Nachweise) dazu, wie die Rechte und Pflichten der Vertragsärzte, der Vertragspsychotherapeuten der zugelassenen medizinischen Versorgungszentren und der Vertragszahnärzte, aber zumindest in Ansätzen auch die Rechte und Pflichten der Versicherten.

Zu den Rechten und Pflichten der Versicherten bzw. der Ärzte einige Beispiele aus dem BMV-Ä (Fassung v. 20.6.2019, in Kraft getreten am 6.8.2019):

§ 15 Abs. 2 SGB V regelt als gesetzliche Rahmenvorgabe, dass die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung, die ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen, dem Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten vor Beginn der Behandlung ihre elektronische Gesundheitskarte zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen auszuhändigen haben. § 13 Abs. 7 BMV-Ä bestimmt in diesem Zusammenhang, dass beim Abweichen des Versicherten von dieser Vorgabe der Vertragsarzt berechtigt ist, die Behandlung eines Versicherten , der das 18. Lebensjahr vollendet hat, abzulehnen, wenn dieser nicht vor der Behandlung die elektronische Gesundheitskarte vorlegt. Dies gilt nicht bei akuter Behandlungsbedürftigkeit sowie für die nicht persönliche Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch den Versicherten.

Nach § 15 Abs. 1 BMV-Ä ist jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Persönliche Leistungen sind auch ärztliche Leistungen durch genehmigte Assistenten und angestellte Ärzte, soweit sie dem Praxisinhaber als Eigenleistung zugerechnet werden können. Dem Praxisinhaber werden die ärztlichen selbständigen Leistungen des angestellten Arztes zugerechnet, auch wenn sie in der Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte der Praxis in Abwesenheit des Vertragsarztes erbracht werden. Dasselbe gilt für fachärztliche Leistungen eines angestellten Arztes eines anderen Fachgebiets, auch wenn der Praxisinhaber sie nicht selbst mit erbracht oder beaufsichtigt hat. Persönliche Leistungen sind ferner Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter, die der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt, der genehmigte Assistent oder ein angestellter Arzt anordnet und fachlich überwacht, wenn der nichtärztliche Mitarbeiter zur Erbringung der jeweiligen Hilfeleistung qualifiziert ist. Das Nähere zur Erbringung von ärztlich angeordneten Hilfeleistungen durch nichtärztliche Mitarbeiter in der Häuslichkeit der Patienten, in Alten- und Pflegeheimen oder in anderen beschützenden Einrichtungen ist in Anlage 8 zum BMV-Ä geregelt.

Nach § 16 BMV-Ä hat jeder Vertragsarzt die vertragsärztlichen Leistungen nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse zu erbringen sowie das Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) zu beachten und hierauf seine Behandlungs- und Verordnungsweise einzurichten. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen Richtlinien nach § 92 zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung sind für den Vertragsarzt, die Krankenkasse und für den Leistungsanspruch des Versicherten verbindlich. Außerdem hat der Vertragsarzt die Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung nach § 11 BMV-Ä zu beachten.

In § 17a BMV-Ä sind die Anforderungen für einen vom Hausarzt an den Facharzt vermittelten Termin geregelt. Rechtsgrundlage dafür ist § 73 Abs. 1 Nr. 2 i. d. F. des TSVG. Danach kann der Hausarzt für den Versicherten bei einem Facharzt einen Termin vermitteln, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Der vermittelte Termin muss innerhalb eines Zeitraums von 4 Kalendertagen nach Festlegung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegen. Mit dem schnelleren Facharzttermin für gesetzlich Krankenversicherte wird gleichzeitig i. S. d. TSVG die Versorgung verbessert.

Nach § 18 Abs. 8 BMV-Ä hat der Versicherte in der vertragsärztlichen Versorgung Anspruch auf Sachleistung, wenn er nicht Kostenerstattung gewählt hat. Vertragsärzte, die Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung an Stelle der ihnen zustehenden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten.

Der Vertragsarzt darf von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern,

  1. wenn die elektronische Gesundheitskarte vor der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt worden ist bzw. ein Anspruchsausweis nicht vorliegt und nicht innerhalb einer Frist von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht wird,
  2. wenn und soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dieses de...

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