Sommer, SGB V § 84 Arznei- ... / 2.2.1 Anpassung des Ausgabenvolumens (Abs. 1 Nr. 1)
 

Rz. 7

Das KV-bezogene Ausgabenvolumen liegt in der Vertragsverantwortung der regionalen Vertragspartner, die auch für die inhaltliche Fortentwicklung des Ausgabenvolumens für das Folgejahr zu sorgen haben. Die Formulierung "Anpassung des Ausgabenvolumens nach Abs. 1 Nr. 1" bedeutet, dass ein neu zu vereinbarendes Ausgabenvolumen auf dem bisher vereinbarten Ausgabenvolumen aufsetzt, also für das folgende Kalenderjahr kein vollkommen anderes Ausgabenvolumen entwickelt werden muss und auch das tatsächlich erreichte Ausgabenvolumen des laufenden Jahres nicht übernommen wird. Im tatsächlich erreichten Ausgabenvolumen des laufenden Jahres, welches das vereinbarte Ausgabenvolumen möglicherweise überschreiten wird oder bereits überschritten hat, stecken in der Regel die Anteile an Unwirtschaftlichkeit und die Gründe für die Nichterreichung der Zielvereinbarungen, was bei einer Übernahme der Ist-Ausgaben in das neu zu vereinbarende Ausgabenvolumen diese Nachteile nicht beseitigen, sondern lediglich kaschieren würde. Das Aufsetzen des neu zu vereinbarenden Ausgabenvolumens auf dem bisher vereinbarten Ausgabenvolumen erleichtert zusammen mit den Anpassungsfaktoren nach Abs. 2 Nr. 1 bis 8 zudem den Einstieg in die Arzneimittelvereinbarung, die bis 30.11. für das jeweils folgende Kalenderjahr geschlossen werden muss. Die Zeit bis zum Jahresende dient dazu, die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte und die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung über die neue Arzneimittelvereinbarung zu informieren sowie die praktische Umsetzung der Zielwerte insgesamt auf die Vereinbarung auszurichten.

 

Rz. 8

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sind verpflichtet, dem GKV-Spitzenverband das vereinbarte oder schiedsamtlich festgelegte Ausgabenvolumen der Leistungen nach § 31 für jeden KV-Bereich mitzuteilen. Die Bundesebene benötigt diese Angaben für die jährliche Weiterentwicklung der Rahmenvorgaben nach Abs. 7 und für den Vergleich der Ausgabenentwicklung der Leistungen nach § 31 innerhalb der 17 KV-Bereiche. Da jedoch das Ausgabenvolumen eines KV-Bereichs für alle Kassenarten in gleicher Weise gilt, reicht es aus, wenn die Information über das Ausgabenvolumen im folgenden Kalenderjahr durch die Krankenkassenseite nur einmal gegenüber dem GKV-Spitzenverband erfolgt. Die Krankenkassenseite kann sich darauf verständigen, wer diese Information im Auftrag aller an der Vereinbarung beteiligten Landesverbände der Krankenkassen bzw. der Ersatzkassen setzt.

 

Rz. 9

Wenn sich während der auf ein Kalenderjahr begrenzten Laufzeit des vereinbarten Ausgabenvolumens die Ausgangslage für Leistungen nach § 31 im einzelnen KV-Bereich oder im gesamten Bundesgebiet verändert, erfolgt die Anpassung erst mit dem neu zu vereinbarenden Ausgabenvolumen. Dieser Grundsatz gilt sowohl für die Rahmenvorgaben der Bundesebene als auch für die regionalen Arzneimittelvereinbarungen. Für den KV-Bereich hat der Grundsatz pragmatische Gründe, weil anderenfalls evtl. Veränderungen während der Laufzeit der Arzneimittelvereinbarung bereits eingeleitete oder durchgeführte Steuerungsmaßnahmen bei den Leistungen nach § 31 konterkarieren oder gar zunichtemachen können.

Änderungen, die alle KV-Bereiche betreffen, werden auf der KV-Ebene durch Übertragung der festgelegten Anpassungsfaktoren auf das Ausgabenvolumen berücksichtigt, welche die Bundesvertragspartner nach Abs. 7 bis 30.9. für das jeweils folgende Kalenderjahr zu vereinbaren haben. Erst wenn dieser Schritt vollzogen ist, können i. d. R. die regionalen Arzneimittelvereinbarungen angepasst werden, die nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift bis 30.11. für das Folgejahr vereinbart sein sollen, da anderenfalls die Schiedsamtsentscheidung nach Abs. 1 Satz 3 folgt. Allerdings gilt die verpflichtende Vereinbarung der regionalen Arznei- und Heilmittelvereinbarung nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift auch, wenn wider Erwarten keine bundesweiten Rahmenvorgaben für das Folgejahr vorliegen, weil sich die KBV und der GKV-Spitzenverband nicht einig werden konnten. Bisher ist dieser Fall aber noch nicht eingetreten.

 

Rz. 9a

Sonderausgabenvolumen für Hepatitis C Arzneimittel

In diesem Zusammenhang hatten sich die Bundesvertragspartner mit den Rahmenvorgaben für 2015 darauf verständigt, Abweichungen gegenüber den zugrunde gelegten Annahmen in den Vertragsverhandlungen für das Folgejahr zu berücksichtigen. Im Jahr 2014 wurde ein Sonderausgabenvolumen von 2,4 % (ca. 750 Mio. EUR) für die Behandlung der chronischen Hepatitis C mit den dafür ab 1.1.2014 neu zugelassenen Arzneimitteln vereinbart. Damit sollte der besonderen Markteintrittssituation der neu zugelassenen Arzneimittel zur Behandlung der chronischen Hepatitis C Rechnung getragen werden. Für diese Arzneimittel waren in 2014 Ausgaben von 590 Mio. EUR angefallen.

Für das Jahr 2019 wurde ein Sonderausgabenvolumen für die Behandlung der chronischen Hepatitis mit den dafür ab dem 1.1.2014 neu zugelassenen Arzneimitteln auf Bundesebene nicht mehr festgelegt, sodass bei der E...

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