Sommer, SGB V § 75 Inhalt u... / 2.11.2 Sicherstellung der Leistungen nach Standard-, Basis- sowie Notlagentarif der privaten Krankenversicherung
 

Rz. 67

Mit Wirkung zum 1.7.2007 ist den KVen/KZVen sowie der KBV/KZBV durch Abs. 3a bis c als Pflichtaufgabe die Sicherstellung der ärztlichen Leistungen für die in der privaten Krankenversicherung (PKV) Versicherten übertragen worden, die nach dem bisherigen brancheneinheitlichen Standardtarif (vgl. § 257a Abs. 2a) versichert sind, sich in der Zeit vom 1.7.2007 bis 31.12.2008 ohne Risikozuschläge oder Gesundheitsprüfungen gemäß § 315 nach dem Standardtarif versichern konnten (vgl. Art. 1 Nr. 213 i. V. m. Art. 46 Abs. 7 GKV-WSG) oder mit Wirkung zum 1.1.2009 nach dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 12 Abs. 1a VAG versichert werden (vgl. Art. 2 Nr. 8a Buchst. a i. V. m. Art. 46 Abs. 10 GKV-WSG). In der ab 1.1.2016 gültigen Neufassung des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) sind der Basistarif in § 152 Abs. 1 und der Notlagentarif in § 153 VAG geregelt, sodass die entsprechenden Bezugnahmen in Abs. 3a Satz 1 und Abs. 3b Satz 2 redaktionell angepasst werden mussten. Inhaltlich hat sich dadurch jedoch nichts geändert.

 

Rz. 68

Hintergrund für die Einführung der Sicherstellungspflicht der KV/KZV ist, dass der Standardtarif und der Basistarif der privaten Krankenversicherung den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfassen und die für beide Tarife neu eingeführte Sicherstellungspflicht der KV/KZV gewährleistet, dass diese Versicherten ihre ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen zu den vertraglich vereinbarten Vergütungen auch tatsächlich erhalten. Die Bindung an die Sicherstellung war gewählt worden, weil die Erfahrungen mit dem bisherigen Standardtarif gezeigt hatten, dass die alleinige Begrenzung des (zahn)-ärztlichen Honorars in der GOÄ oder GOZ nicht ausreichten, diese Versicherten ärztlich oder zahnärztlich zu versorgen. Wegen der im privatärztlichen Bereich fehlenden Behandlungspflicht hatten einzelne Ärzte oder Zahnärzte in der Vergangenheit die Behandlung unter Hinweis auf die Gebührenbegrenzung für den Standardtarif immer wieder verweigert. Die Sicherstellungspflicht bedeutet, dass die KV/KZV die ärztliche und zahnärztliche Versorgung für diese Versicherten in dem Umfang gewährleisten muss, der sich aus den brancheneinheitlichen Standardtarifen und dem Basistarif ergibt. Die Gleichstellung der beiden Tarife im Hinblick auf die Sicherstellung ist erfolgt, weil der Standardtarif zumindest bis 31.12.2008 gilt und auch nach Inkrafttreten des Basistarifs am 1.1.2009 unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes weiter bestehen kann, falls sich der Versicherte nicht für einen Wechsel in den Basistarif entscheidet. Bei dieser Sachlage hat sich der Gesetzgeber dafür entschieden, die Sicherstellungspflicht der KV/KZV für beide Tarife bereits ab 1.7.2007 gleichermaßen einzuführen.

Mit Wirkung zum 1.8.2013 ist für Versicherte der privaten Krankenversicherung, die Beitragsschulden haben bzw. zu den Nichtzahlern gehören, der Notlagentarif (vgl. § 153 VAG) eingeführt worden. Nichtzahler bilden nach § 153 Abs. 1 VAG einen Tarif mit einer einheitlich kalkulierten Prämie. Prämienänderungen dürfen nach § 155 Abs. 1 VAG erst in Kraft gesetzt werden, nachdem ein unabhängiger Treuhänder der Prämienänderung zugestimmt hat. Dieser Tarif sieht nach § 153 Abs. 1 Satz 2 VAG ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Er sichert damit diesen Versicherten den Erhalt des gesetzlich geregelten Anspruchs auf Notfallleistungen. Für privat versicherte Kinder und Jugendliche sind zudem insbesondere die Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die ständige Impfkommission beim Robert-Koch-Institut gemäß § 20 Abs. 2 des Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten. Nach § 158 Abs. 2 VAG ist der Verband der privaten Krankenversicherung damit beliehen, Art, Umfang und Höhe der Leistungen im Basistarif nach Maßgabe des § 152 Abs. 1 VAG und im Notlagentarif nach Maßgabe des § 153 Abs. 1 VAG festzulegen. "Beleihen" im Rechtssinne bedeutet, dass dem Verband der privaten Krankenversicherung die pflichtgemäße Erledigung dieser Aufgaben übertragen worden ist. Die Fachaufsicht führt das Bundesministerium der Finanzen aus. Die Sicherstellungspflicht der KV/KZV bzw. der KBV/KZBV erstreckt sich auf die Leistungen nach dem Basistarif und auch auf die Leistungen nach dem Notlagentarif. Damit ist gleichzeitig die Pflicht verbunden, die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie die Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte über die Leistungsinhalte der beiden Tarife sowie die Abrechnungsmodalitäten zu informieren. Der Leistungserbringer muss selbst dafür sorgen, dass die vom privaten Krankenversicherungsunternehmen dem Versicherten erstatteten Beträge für Leistungen nach dem Notlagentarif bei ihm ankommen.

Eine KV/KZV könnte jetzt sogar in die Haftung geraten, wenn ihre Mitglieder die Versorgun...

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