Sommer, SGB V § 73b Hausarz... / 2.3 Freiwillige Teilnahme des Versicherten
 

Rz. 20

Abs. 3 regelt das Recht der Versicherten, sich freiwillig für eine Teilnahme an der HzV zu entscheiden. Die allgemeinen Vorgaben zur Abgabe der Teilnahmeerklärung ergeben sich aus der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 217f Abs. 4a, die mit Wirkung zum 26.8.2013 in Kraft getreten sind. Die Richtlinie ist für die Krankenkassen verbindlich, sodass sie in den formularmäßigen Teilnahmeerklärungen der Versicherten die allgemeinen Vorgaben auf der Grundlage der Richtlinie und auch das Nähere zur Durchführung der Teilnahme, insbesondere die Bindung an den gewählten Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen vom Überweisungsgebot und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten festzulegen haben. Dagegen ist es mit Wirkung zum 23.7.2015 wegen des geänderten Abs. 3 Satz 7 nicht mehr erforderlich, die Einzelheiten der Teilnahme an der HzV in der Satzung der Krankenkasse zu regeln, sodass der umständliche und zeitraubende Weg über Satzungsänderung und Satzungsgenehmigung mit anschließender Formulierung der Teilnahmeerklärung künftig entbehrlich sein wird. Für bereits rechtswirksam gewordene Teilnahmeerklärungen der Versicherten hat diese Änderung aber keine Bedeutung. Wenn die Einzelheiten bisher in der Satzung der Krankenkasse geregelt sind, ist auch keine Satzungsänderung erforderlich, sondern die dort geregelten Einzelheiten sind künftig in die Formulare der Teilnahmeerklärungen zu übernehmen. Die Teilnahmeerklärung bezieht sich jedoch nicht auf einen bestimmten Versorgungsvertrag, welchen die Krankenkasse mit den in Abs. 4 aufgeführten Leistungserbringern geschlossen hat, und durch den die Ansprüche der Versicherten weder mittelbar noch unmittelbar begründet werden. Durch seine Wahl des besonders qualifizierten Hausarztes entscheidet der Versicherte allerdings selbst darüber, nach welchem Versorgungsvertrag er behandelt werden möchte. Dies hat sich für die Versicherten in der Praxis aber inzwischen weitgehend dadurch erledigt, dass die Versorgungsverträge zwischen den Hausärzteverbänden e. V. und den Krankenkassen nahezu gleichlautend gestaltet sind.

Nach Abs. 3 Satz 8, der mit Wirkung zum 23.7.2015 wegen des geänderten Satzes 7 redaktionell angepasst worden ist, hat die Satzung der Krankenkasse aber wie bisher Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärungen zu enthalten, die ebenfalls auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Abs. 4a zu treffen sind. Dazu gehört z. B., dass die gleichzeitige Teilnahme eines Versicherten an mehreren hausarztzentrierten Verträgen seiner Krankenkasse ausgeschlossen ist. Nach der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes ist der Versicherte vor Abgabe umfassend zu informieren über

  • Inhalt und die Ziele des betreffenden Versorgungsvertrages,
  • Freiwilligkeit seiner Teilnahme,
  • Rechte und Pflichten, die sich aus der Teilnahme an dem Vertrag ergeben,
  • etwaige Mitwirkungspflichten und Folgen fehlender Mitwirkung,
  • Möglichkeit und Form des Widerrufs der Teilnahmeerklärung,
  • Möglichkeit zur Beendigung der Teilnahme,
  • im Rahmen des Vertrages vorgesehene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung versichertenbezogener Daten und Datenübermittlung, die das Einverständnis des Versicherten voraussetzen.

Die vorgenannten Informationen sind dem Versicherten vor Abgabe der Teilnahmeerklärung schriftlich zur Verfügung zu stellen.

Zur umfassenden Information gehört z. B. auch, dass dem Versicherten die teilnehmenden Leistungserbringer sowie der wohnortnahe Ort der Durchführung der HzV bekanntgegeben werden. Die Wohnortnähe des teilnehmenden Hausarztes ist für den Versicherten i. d. R. wahlentscheidend. Erst aufgrund dieser Angaben kann der Versicherte seinen qualifizierten Hausarzt wählen.

Die Krankenkasse führt, falls sie mehrere Verträge über die HzV geschlossen hat, ein entsprechendes Verzeichnis, aus dem sich insbesondere Angaben über die Leistungsinhalte, die Voraussetzungen für die Teilnahme der Versicherten, die teilnehmenden Leistungserbringer, den Ort der Durchführung der HzV sowie mögliche Zuzahlungsermäßigungen oder Prämienzahlungen ergeben. Dieses Verzeichnis kann der Versicherte einsehen bzw. auf Wunsch stellt die Krankenkasse ihrem Versicherten die Inhalte des Verzeichnisses in schriftlicher Form zur Verfügung. Seine Wahlentscheidung erklärt der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter schriftlich gegenüber seiner Krankenkasse. Dazu gehört auch die Einverständniserklärung des Versicherten für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der versichertenbezogenen Daten und die Datenübermittlung im Rahmen des Versorgungsvertrages. Zur Datenübermittlung zählt u. a., dass der qualifizierte Hausarzt die nach den Vorschriften des 10. Kapitels SGB V erforderlichen Angaben an den Hausärzteverband e. V. oder das von ihm beauftragte Rechenzentrum weitergibt, welche die übermittelten Daten nach § 295a Satz 3 nur zu Abrechnungszwecken verarbeiten und nutzen dürfen. Die Krankenkasse erhält anschließend die Daten entweder im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern. Die Sch...

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