Sommer, SGB V § 73 Kassenär... / 2.2 Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung
 

Rz. 34

In Abs. 2 Satz 1 ist der Gegenstand der vertragsärztlichen und der vertragszahnärztlichen Versorgung abgesteckt. Er bezeichnet den "Pflichtteil", der gemäß § 82 Abs. 1 nahezu identisch im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. -Zahnärzte (BMV-Z) geregelt ist, während Abs. 3 Möglichkeiten eröffnet, durch vertragliche Regelungen in den regionalen Gesamtverträgen Maßnahmen der Vorsorge und Rehabilitation in die vertragsärztliche Versorgung zusätzlich zu integrieren. Solche Regelungen, wie z. B. die Vereinbarung zur Durchführung von Schutzimpfungen, die i. d. R. von der Ständigen Impfkommission (STIKO) auf Bundesebene empfohlen worden sind, existierten bereits. Ab 1.4.2007 besteht nach § 20d (jetzt § 20i -Schutzimpfungen und andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe) für die Versicherten sogar ein Rechtsanspruch auf primäre Prävention durch Schutzimpfungen, die entweder vom öffentlichen Gesundheitsdienst durch "aufsuchendes" Impfen in Kindergärten, Schulen und Senioreneinrichtungen oder durch individuelle Inanspruchnahme von Impfleistungen durch Vertragsärzte erbracht werden. In den Gesamtverträgen nach § 83 Abs. 2 bzw. im Rahmen der Verträge über Schutzimpfungen nach § 132e muss deshalb geregelt werden, zu welchen Konditionen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach §  20i Abs. 1 Satz 2 auf der Grundlage der STIKO-Empfehlung beschlossenen Schutzimpfungen umgesetzt werden sollen. Soweit sich Verträge nach § 132e auf Ärzte beziehen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (z. B. Betriebsärzte, Fachärzte für Arbeitsmedizin, öffentlicher Gesundheitsdienst und andere geeignete Ärzte), gehören diese Schutzimpfungen allerdings nicht zur vertragsärztlichen Versorgung.

 

Rz. 35

Krankheit wird in der Medizin als Abweichung von Gesundheit oder Wohlbefinden verstanden. Allerdings stößt die klare Abgrenzung des Kranken vom Gesunden durch Schwankungsbreiten einer Skala von leichten bis schweren Störungen an ihre Grenzen. Insofern ist auch die Gesundheitsdefinition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kein hinreichender Bezugspunkt für die Definition des Krankheitsbegriffs: "Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen."

Public Health versteht Gesundheit und Krankheit nicht als statisch, sondern als ineinander übergehende Zustände mit einem Zwischenbereich grenzwertiger Phänomene. Für die gesetzliche Krankenversicherung ist der WHO-Gesundheitsbegriff ausdrücklich nicht als Maßstab gewählt. Hier kommt dem Krankheitsbegriff die Funktion zu, den Versicherungsfall Krankheit zu definieren und die Leistungspflicht der Krankenversicherung auszulösen.

Die Sozialgerichtsbarkeit definiert Krankheit im Sinne des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung als einen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung oder – zugleich oder allein – Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (statt anderer BSG, Urteil v. 28.9.2010, B 1 KR 5/10 R).

Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne ist nicht gleichzusetzen mit Krankheit im medizinischen Sinne. Krankheit i. S. d. Rechtes der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach ständiger Rechtsprechung ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf und zugleich oder ausschließlich Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Maßgebend sind Behandlungsbedürftigkeit und Behandlungsmöglichkeit. Gebrechen, angeborene Leiden und Schwächen werden erst dann zur Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne, wenn sich besondere Beschwerden oder Schmerzen oder die Gefahr der Verschlimmerung eingestellt haben. Der Begriff der Behandlungsbedürftigkeit hat allerdings, bedingt durch neuere Erkenntnisse der psychosomatischen Medizin, in den letzten Jahren eine erhebliche Ausweitung erfahren. Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne wird seit dem 1.1.1999 durch ärztliche Psychotherapeuten, ärztliche Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten geleistet, die über die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen nach § 15 der Psychotherapie-Richtlinie als persönliche Leistung verfügen. Behandlungsverfahren, -umfang und -durchführung bestimmen sich dabei nach den Richtlinien gemäß § 92 Abs. 6a (Psychotherapie-Richtlinie) und nach der Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapievereinbarung -Anlage 1 zum BMV-Ä, zuletzt geändert am 1.4.2019 und in Kraft getreten am 15.4.2019).

 

Rz. 36

Die ärztliche Behandlung erstreckt sich auf das Feststellen einer Krankheit und die auf ihre Heilung oder Linderung gerichtete Tätigkeit des Arztes. Nach der Rechtsprechung des BGH geht es um solche Tätigkeiten, die ärztliche Fachkenntnisse voraussetzen und keine gesundheitlichen Schädigungen zur Folge haben können, wobei auch nur mittelbare Gesundheitsgefährdu...

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