Sommer, SGB V § 69 Anwendungsbereich

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch Art. 1 des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Das Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches SGB und anderer Gesetze v. 16.6.1998 (BGBl. I S. 1311) hat mit Wirkung zum 1.1.1999 eine Erweiterung vorgenommen. Durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) wurde sie mit Wirkung zum 1.1.2000 neu gefasst und die Sätze 2 bis 4 angefügt. Sodann wurden Satz 1 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) und Satz 2 durch das Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz -FPG) v. 23.4.2002 (BGBl. I S. 1412) geändert bzw. redaktionell angepasst.

Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) ist mit Wirkung zum 1.4.2007 ein neuer Satz 2 eingefügt worden. Der bisherige Satz 2 wurde Satz 3.

Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) v. 15.12.2008 (BGBl. I S. 2426) sind mit Wirkung zum 18.12.2008 Satz 2 aufgehoben, der übrige Wortlaut als Abs. 1 übernommen sowie Abs. 2 neu angefügt worden. Das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG) v. 22.12.2010 (BGBl. I S. 2262) hat mit Wirkung zum 1.1.2011 Abs. 2 grundlegend geändert.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung, in der bei der Leistungsgewährung das Kostenerstattungssystem dominiert – der Versicherte finanziert die Rechnung des Leistungserbringers vor und bekommt den Rechnungsbetrag je nach Inhalt des privaten Versicherungsvertrages ganz oder teilweise erstattet –, beruht die gesetzliche Krankenversicherung auf dem Sozialleistungsprinzip (§ 11 SGB I). Danach werden neben den gesetzlich bestimmten Geldleistungen (z. B. Krankengeld) die Dienst- und Sachleistungen (z. B. ärztliche Behandlung bzw. Arzneimittel) in notwendigem Umfange in Natur gewährt. Diese Leistungsgewährung in Natur kommt in der Praxis nahezu nicht mehr vor.

 

Rz. 3

Regelfall ist, dass die Krankenkassen oder ihre Verbände Verträge mit den Leistungserbringern bzw. deren Verbänden, Innungen oder Vereinigungen schließen, um die den Versicherten in Natur zu gewährenden Sach- und Dienstleistungen sicherzustellen (vgl. § 2 Abs. 2). Im Rahmen dieser Verträge werden die Sach- und Dienstleistungen dem Versicherten gegenüber erbracht; abgerechnet wird in den meisten Fällen direkt mit der Krankenkasse, es sei denn, Versicherte haben die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 gewählt. Das geschieht jedoch wegen des damit verbundenen Kostenrisikos nur in ganz wenigen Ausnahmefällen.

§ 69 war anfangs als reine Einweisungsvorschrift konzipiert, hat sich jedoch dann durch die Weiterentwicklung des Leistungsspektrums und der daraus resultierenden gesetzlichen Anpassungen zur Grundnorm des Leistungserbringerrechts entwickelt. Grundlegend ist dabei, dass die von ihr erfassten Bereiche dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind (Abs. 1) sowie die Regelung zur Anwendung des Wettbewerbs- und Kartellrechts auf die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern (Abs. 2).

§ 69 enthält den Grundsatz, dass Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur von den im 4. Kapitel genannten Personen und Institutionen erbracht werden können und dürfen. Damit scheiden alle anderen im Gesundheitswesen Tätigen z. B. Heilpraktiker aus. Deren Leistungen für gesetzlich Krankenversicherte dürfen von den Krankenkassen. weder bezahlt noch erstattet werden.

 

Rz. 4

Das ab 1.1.2000 geltende GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hat die Grundlagen der vertraglichen Rechtsbeziehungen über das 4. Kapitel hinaus auf Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung (§ 63), Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung (§ 64a) und Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen (§ 64b) sowie die dazugehörigen Verträge (§ 64) erstreckt. Die Rechtsgrundlagen der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern sind durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die in § 16 KHG erwähnten Rechtsverordnungen (z. B. Bundespflegesatzverordnung) vervollständigt worden. Durch das Fallpauschalengesetz (FPG) ist das ab 30.4.2002 gültige Krankenhausentgeltgesetz (vgl. Art. 5 FPG), welches für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen gilt, als weitere Rechtsgrundlage hinzugekommen. Damit ist die in Abs. 1 Satz 1 fixierte Grundsatznorm abschließend und umfassend in der Weise geregelt, dass alle genannten Rechtsbeziehungen...

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