Sommer, SGB V § 61 Zuzahlungen / 2.1 Allgemeine Zuzahlungshöhe
 

Rz. 2

Jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, der entsprechende Leistungen nach dem SGB V in Anspruch nimmt, hat einen Teil der Kosten zu tragen.

Versicherte über 18 Jahre haben bei allen Leistungen 10 % des Abgabepreises, jedoch mindestens 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR, zuzuzahlen. Dies gilt insbesondere für Arznei- und Verbandmittel sowie in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogene Medizinprodukte, wobei die Zuzahlung auf die Kosten des Mittels begrenzt ist (Satz 1). Dabei ist zwischen 4 verschiedenen Möglichkeiten zu unterscheiden:

  • Bei einem Abgabepreis unter 5,00 EUR ist nur der tatsächliche Abgabepreis zu zahlen.
  • Liegt der Abgabepreis zwischen 5,00 und 50,00 EUR, ist eine Zuzahlung von 5,00 EUR zu leisten.
  • Bei einem Abgabepreis über 50,00 bis 100,00 EUR beträgt die Zuzahlung des Versicherten 10 % des Abgabepreises.
  • Bei einem Abgabepreis von über 100,00 EUR hat der Versicherte immer 10,00 EUR als Zuzahlung zu leisten, wobei die Prozent-Regel insoweit verdrängt wird.

Liegt der Festbetrag unterhalb des Apothekenabgabepreises, ist der Festbetrag für die Ermittlung der Zuzahlungshöhe maßgebend. Die Zuzahlung zu Arznei- und Verbandmitteln ist zu jedem verordneten Mittel zu leisten, auch wenn ein Rezept mehrere Verordnungen enthält. Für Sondennahrung oder Krankenkost bemisst sich die Zuzahlung am Gesamtwert der Verordnung je Verordnungszeile.

Die Zuzahlung im Rahmen der Empfängnisverhütung bezieht sich auf die Versorgung mit empfängnisverhütenden verschreibungspflichtigen Mitteln für Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr, soweit sie ärztlich verordnet werden (§ 24a Abs. 2).

Die umstrittene Praxisgebühr, geregelt in § 28 Abs. 4 Satz 1 (i. d. F. d. GMG) i. V. m. § 61 Satz 2, die für jeden Besuch eines Arztes, Zahnarztes bzw. Psychotherapeuten je Kalendervierteljahr zu zahlen war, wenn keine Überweisung eines anderen Arztes, Zahnarztes bzw. Psychotherapeuten aus dem gleichen Quartal vorlag, wurde durch das Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen v. 20.12.2012 (BGBl. I S. 2789) ersatzlos gestrichen.

Bei Fahrkosten (§ 60) fällt eine Zuzahlung von 10 %, nicht mehr als 10,00 und nicht weniger als 5,00 EUR an, und zwar für jede Fahrt. (vgl. Komm. zu § 60).

Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von allen Zuzahlungen befreit, ausgenommen sind Fahrkosten. Dabei ist eine Befreiung für diesen Personenkreis von der Zuzahlung zu den Fahrkosten nach § 60 nur durch Überschreiten der Belastungsgrenze möglich.

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