Sommer, SGB V § 60 Fahrkosten / 2.2 Fahrten zur ambulanten Behandlung

Rz. 2a

Fahrten zu einer ambulanten Behandlung einschließlich begleiteter Krankentransporte unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages übernimmt die Krankenkasse nur nach vorheriger Genehmigung in ganz besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien (vgl. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12) festzulegen hat (Krankentransport-Richtlinie v. 22.1.2004, BAnz Nr. 18 v. 28.1.2004 S. 1342, zuletzt geändert am 21.9.2017, BAnz AT v. 22.12.2017 B2).

Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung nach § 115 a oder zu einer ambulanten Operation nach § 115 b sind keine Ausnahmefälle. Es muss sich vielmehr um Fahrten handeln, die vom Regelfall der Fahrt zu einer ambulanten Behandlung deutlich abweichen. Privilegierte Fahrten zur ambulanten Behandlung nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 (vgl. Rz. 6) werden von Abs. 1 Satz 3 nicht erfasst.

Von den im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendigen Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung (Abs. 1 Satz 3) übernimmt die Krankenkasse nur die die Zuzahlung nach § 61 Satz 1 übersteigenden Aufwendungen. Bis 5,00 EUR hat der Versicherte die Fahrkosten allein zu tragen. Bei Fahrkosten zwischen 5,01 und 50,00 EUR entfällt auf ihn ein Anteil von 5,00 EUR. Bei Fahrkosten über 50,00 bis 100,00 EUR trägt der Versicherte 10 % der Kosten und bei höheren Fahrkosten einen Anteil von 10,00 EUR. Diese Beteiligung gilt unabhängig von dem im Einzelfall erforderlichen Transportmittel. Bei einer ambulanten Serienbehandlung ist die Zuzahlung für jede einzelne Fahrt zu entrichten (BSG, Urteil v. 18.11.2014, B 1 KR 8/13 R).

Voraussetzungen für eine Verordnung und eine Genehmigung von Fahrten zu einer ambulanten Behandlung sind,

• dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist und
• dass die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schäden an Leib und Seele unerlässlich ist

(vgl. § 8 Abs. 2 der Krankentransport-Richtlinie).

Ausnahmefälle sind regelmäßig

• Dialysebehandlungen,
• onkologische Strahlentherapie oder
• parenterale antineoplastische Arzneimitteltherapie/parenterale onkologische Chemotherapie.

Darüber hinaus sind weitere Ausnahmefälle möglich.

Außerdem kann die Fahrt zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen

• Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen "aG", "Bl" oder "H" oder
• Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in den Pflegegrad 3, 4 oder 5 vorlegen

(vgl. § 8 Abs. 3 Satz 1 der Krankentransport-Richtlinie). Bei Versicherten mit einem Pflegegrad 3 ist von einer Mobilitätsbeeinträchtigung auszugehen, wenn sie aufgrund der Schwere ihrer körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen so sehr in ihrer Mobilität eingeschränkt sind, dass sie grundsätzlich nicht eigenständig (z. B. mit öffentlichen Verkehrsmitteln oder PKW) zur ambulanten Behandlung fahren können, sondern einer Unterstützung (z. B. Transport im Taxi) bedürfen (BE v. 26./27.9.2017, TOP 1).

Die zwingende medizinische Notwendigkeit einer Verordnung der Fahrt und das Beförderungsmittel sind vom Arzt zu begründen. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden oder Abholen von Rezepten sind keine Leistungen der Krankenkasse. Wenn dem Versicherten zugemutet werden kann, den Leistungsort ohne eines der in Abs. 3 genannten Verkehrsmittel zu erreichen, etwa zu Fuß, dann fallen keine Fahrkosten an.

Der Versicherte hat seinen Eigenanteil grundsätzlich an das Beförderungsunternehmen zu entrichten. Dessen Vergütungsanspruch richtet sich insofern gegen den Versicherten. Das Beförderungsunternehmen hat somit die Zuzahlung einzuziehen und mit seinen Vergütungsansprüchen gegen die Krankenkasse zu verrechnen.

Rz. 2b

Der Gesetzgeber wollte schon nach dem bis zum 22.7.2015 geltenden Recht alle Fahrten zur ambulanten Behandlung unter einen Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen stellen. Das Bundessozialgericht hielt dagegen einen Genehmigungsvorbehalt für begleitete Krankenfahrten (vgl. Abs. 2 Satz 1 Nr. 3) nicht für erforderlich (BSG, Urteil v. 12.9.2012, B 3 KR 17/11 R). Deswegen wird seit dem 23.7.2015 im Hinblick auf diese Rechtsprechung ausdrücklich geregelt, dass der Krankentransport zu einer ambulanten Behandlung einschließlich begleiteter Krankentransporte immer einer Genehmigung durch die Krankenkasse bedarf (BT-Drs. 18/4095 S. 86). Fahrkosten sind auch dann zu übernehmen, wenn der Leistungsantrag vor der Fahrt zu Unrecht abgelehnt wurde (BSG, Urteil v. 13.12.2016, B 1 KR 2/16 R).

Rz. 2c

Mobilitätseingeschränkte Versicherte sind unter bestimmten Voraussetzungen davon befreit, einen Leistungsantrag für Fahrten zur ambulanten Behandlung zu stellen (Abs. 1 Satz 5). Die Leistung gilt als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Dafür muss eine der folgenden Voraussetzungen vorliegen:

• Ein Schwerbehindertenausweis muss mit dem Merkmal "aG", ...