Sommer, SGB V § 55 Leistungsanspruch / 2.1.7 Bonusregelung

Rz. 13

Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse auf 70 % (Satz 3; bis 30.9.2020: Erhöhung um 20 %). Die Erhöhung entfällt, wenn

• der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt,
• der Versicherte während der letzten 5 Jahre vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 (Individualprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen) nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
• sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen (Satz 4).

Der Festzuschuss erhöht sich auf 75 % (bis 30.9.2020: Erhöhung um weitere 10 %), wenn sowohl die regelmäßigen halbjährlichen Untersuchungen im Rahmen der Individualprophylaxe als auch die regelmäßigen jährlichen Untersuchungen ab dem 18. Lebensjahr ohne Unterbrechung dokumentiert sind (Satz 5).

Rz. 13a

Die Bonusregelungen (Sätze 4 und 5) entfallen ausnahmsweise nicht, wenn die zahnärztlichen Untersuchungen (Satz 4) im Kalenderjahr 2020 nicht wahrgenommen wurden (Satz 6). Die Regelung gilt rückwirkend zum 1.1.2021 und berücksichtigt die Ausbreitung des Coronavirus SARS-CoV-2 im Kalenderjahr 2020 und die damit verbundenen Aufforderung von Bund und Ländern, Kontakte auf ein Mindestmaß zu reduzieren, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern (BT-Drs. 19/30560 S. 28).

Rz. 13b

In begründeten Ausnahmefällen können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 und unabhängig von Satz 6 die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 75 % erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten 10 Jahren vor Beginn der Behandlungen die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 nur mit einer einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat (Satz 7; ab 1.10.2020). Eine einmalige Unterbrechung der Untersuchungen außerhalb des Jahres 2020 ist für die Bonusregelung unschädlich. Eine weitere Unterbrechung im Jahr 2020 bleibt bei der Ermessensentscheidung der Krankenkasse unberücksichtigt.