Sommer, SGB V § 4b Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 1a, Art. 46 Abs. 1 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.4.2007 eingefügt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Der Inhalt der eingefügten Regelung über das Verbot landesrechtlicher Vorschriften über Verwaltungsverfahrensregelungen im Zusammenhang mit dem Risikostrukturausgleich (RSA) ist inhaltlich eindeutig und klar. Es verwundert allerdings, dass die Regelung dann nicht in die §§ 266 ff. selbst oder in die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung auf der Grundlage des § 266 Abs. 7 ein- oder angefügt worden ist. Es sind auch weder landesrechtliche Verfahrensvorschriften, die Abweichungen von den Regelungen in den §§ 266 ff. enthalten, ersichtlich, noch sind solche in der Gesetzesbegründung konkret benannt, so dass sich die Frage nach der Notwendigkeit und Relevanz der Vorschrift stellt.

2 Rechtspraxis

Rz. 3

Die Gesetzesbegründung zu der Vorschrift (BT-Drs. 16/3100 S. 270, 271) führt aus: "Durch die in den §§ 266, 267 und 269 enthaltenen Verfahrensregelungen sowie durch die auf der Grundlage der Verordnungsermächtigungen in den § 266 Abs. 7 und § 269 Abs. 4 ergangenen Verfahrensregelungen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung werden insbesondere die Fristen, der Weg und die Form für die Übermittlung der für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs und des Risikopools erforderlichen Daten durch die Krankenkassen an das Bundesversicherungsamt geregelt. Darüber hinaus können die Spitzenverbände der Krankenkassen für die einzelnen Krankenkassen verbindliche Vorgaben für das Stichprobenverfahren vereinbaren, soweit Daten als Stichproben zu erheben sind. Schließlich kann das Bundesversicherungsamt verbindliche Vorgaben für die Erhebung der Stichproben für die Prüfung der Datengrundlagen des Risikostrukturausgleichs und des Risikopools sowie für die Übermittlung der Prüfergebnisse festlegen. Diese Verfahrensregelungen müssen sowohl auf bundes- als auch auf landesunmittelbare Krankenkassen einheitlich Anwendung finden. Abweichungen von den diesbezüglichen einheitlichen Vorgaben würden nicht nur das Verfahren der Durchführung des Risikostrukturausgleichs und des Risikopools durch das Bundesversicherungsamt erschweren bzw. dieses undurchführbar machen, sondern könnten auch Auswirkungen auf die Höhe der Ausgleichsansprüche und -verpflichtungen der Krankenkassen haben. Für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs und des Risikopools muss das Bundesversicherungsamt in sehr kurzer Zeit große Datenmengen annehmen und verarbeiten. Hierfür ist es zwingend erforderlich, dass diese Daten von allen Krankenkassen zum gleichen Zeitpunkt, in der gleichen Qualität und in der gleichen technischen Aufbereitung dem Bundesversicherungsamt übermittelt werden. Selbst geringfügige Abweichungen hiervon können zu erheblichen Störungen der Abläufe beim Bundesversicherungsamt führen, die eine fristgemäße Durchführung des Risikostrukturausgleichs und des Risikopools in höchstem Maß gefährden könnten. Aus diesem Grund wird festgelegt, dass Abweichungen von den betroffenen Verfahrensregelungen durch Landesrecht ausgeschlossen sind."

Rz. 4

Im Gesetzgebungsverfahren ist das Wort "nach" durch "gemäß" ersetzt worden, womit klargestellt werden sollte, dass sich die Regelung auch auf die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung auf der Grundlage des § 266 Abs. 7 erstreckt (BT-Drs. 16/4247 S. 40, 41).

Rz. 5

Der rechtliche Hintergrund des bundesrechtlich geregelten RSA, die bundesweit gültige Risikostruktur-Ausgleichsverordnung und dessen Umsetzung durch das Bundesversicherungsamt (BVA) schließen es aus, den Hintergrund der Regelung in den Zusammenhang mit der Förderalismusreform (Gesetz zur Änderung des Grundgesetzes v. 28.8.2006 [BGBl. I S. 2034]) und Art. 84 Abs. 1 GG zu stellen (so aber A. Becker, jurisPK–SGB V, Stand: 1.8.2007, § 4a Rz. 2). Dagegen spricht nicht nur der fehlende zeitliche Zusammenhang zwischen der Förderalismusreform und der Einführung des § 4a, sondern auch, dass für den RSA und dessen Durchführung eine bundesgesetzliche, abschließend gedachte Rechtsgrundlage auch für das Verfahren besteht, die für landesrechtliche Verfahrensregelungen keinen Spielraum lässt.

Rz. 6

Der Hintergrund der Regelung dürfte vielmehr sein, dass es für die Abrechnungen nach dem RSA (vgl. Komm. zu § 266 ff.) einer Vielzahl von Daten (z.B. über die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, der Zahl der nach § 10 Versicherten und die Verteilung der Versicherten nach Alter und Geschlecht, berücksichtigungsfähige Leistungsaufwendungen etc.) von allen am RSA beteiligten Krankenkassen bedarf, die zu einem einheitlichen Zeitpunkt, in der gleichen Qualität und in der gleichen technischen Aufbereitung vorliegen müssen, um dem BVA einerseits eine fristgerecht und andererseits eine betragsmäßig korrekte Abrechnung zu ermöglichen. Dies ist nur auf der Grundlage identischer und gesicherter Daten nach den §§ 266 ff. und der Risiko...