Sommer, SGB V § 44 Krankengeld / 2.4 Individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse (Abs. 4)
 

Rz. 36a

Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern. Die Versicherten haben unter anderem durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beizutragen, die Folgen von Krankheit zu überwinden. Dabei haben die Krankenkassen den Versicherten durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen (vgl. § 1). Versicherte, die Krankengeld beziehen, haben regelmäßig eine länger andauernde Krankheit zu überwinden und oft einen erheblichen Beratungs- und Unterstützungsbedarf, der im konkreten Einzelfall über bloße Auskünfte oder allgemeine Beratung hinausgehen kann. In der Versorgung von Versicherten, die über einen längeren Zeitraum arbeitsunfähig sind, bestehen jedoch häufig Schwierigkeiten bei der zielgerichteten und angemessenen Unterstützung zur Überwindung der Krankheit. Die Anfügung des Abs. 4 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VSG) zum 23.7.2015 zielt darauf ab durch einen spezifischen Anspruch gegenüber den Krankenkassen auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkassen diese Bedürfnisse aufzufangen. Neben der Verbesserung der Versorgungsqualität und der Versorgungskontinuität soll auch die Wirtschaftlichkeit des Gesamtversorgungssystems durch Vermeidung von Fehl-, Unter- und Überversorgung gesteigert werden.

 

Rz. 36b

In der Praxis der Krankenkassen endet die individuelle Beratung und Hilfestellung dort, wo die Krankenkassen den MDK einschalten müssen, insbesondere bei der Prüfung von Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolgs, wie der Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit oder wenn Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit bestehen (§ 275 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. a und b). Die Krankenkassen dürfen deshalb im Rahmen der Vorschrift keine zusätzlichen Daten erheben, um Anfangszweifel an der Arbeitsunfähigkeit auszuräumen oder zu bestätigen. In der Begründung stellt der Gesetzgeber klar, dass es auch weiterhin allein dem MDK obliegt, im Rahmen der ihm nach § 275 zugewiesenen Aufgaben Zweifel an einer Arbeitsunfähigkeit zu beseitigen und hierbei ggf. Daten (§ 276 Abs. 2) zu erheben.

Die Inanspruchnahme des Leistungsangebots ist freiwillig, insbesondere hat die Ablehnung der Einwilligung in die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung keine leistungsrechtlichen Konsequenzen. Zur Umsetzung sollen qualifizierte Krankenkassenmitarbeiter eingesetzt werden, deren Aufgabe darin besteht, den individuellen Bedarf des Versicherten festzustellen sowie die passgenauen Leistungen zur Überwindung der Krankheit und ihrer Folgen im Einzelfall zusammenzustellen und zu sichern. Die Krankenkasse stellt den Leistungsbedarf fest und begleitet dessen Umsetzung insbesondere durch die Suche nach geeigneten ortsnahen Leistungserbringern, die entsprechenden Kontaktvermittlungen, die Suche nach Maßnahmen zur Erleichterung des vollen oder stufenweisen Wiedereinstiegs in das Berufsleben.

 

Rz. 36c

Grundsätzlich haben die Krankenkassen die Aufgabe der individuellen Beratung und Hil- festellung selbst wahrzunehmen und tun dies auch. Sofern jedoch die Aufgabenwahrnehmung durch eine andere Stelle wirtschaftlicher ist, es im wohlverstandenen Interesse der Betroffenen liegt und Rechte der Versicherten nicht beeinträchtigt werden, kann die Krankenkasse diese Aufgabe an eine in § 35 Abs. 1 SGB I genannte Stelle übertragen, insbesondere an andere Leistungsträger und ihre Verbände. Eine Übertragung an private Dritte ist damit ausgeschlossen.

 

Rz. 36d

Die Umsetzung des Anspruchs aus Abs. 4 Satz 1 berührt auch Fragen des Sozialdatenschutzes, da – ggf. auch in der Zusammenarbeit mit anderen Leistungsträgern und Leistungserbringern – sensible medizinische Daten und sonstige Einzelangaben über persönliche und sachliche Verhältnisse des Betroffenen erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Zur Wahrung des Rechts der Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung wird deshalb klargestellt, dass kein Zwang auf den arbeitsunfähigen Versicherten ausgeübt werden darf, die Beratungs- und Hilfestellungsleistungen wahrzunehmen und deren Ablehnung keine leistungsrechtlichen Auswirkungen hat. Die für die Durchführung der jeweiligen Maßnahme erforderlichen personenbezogenen Daten dürfen nur dann von der Krankenkasse erhoben, verarbeitet oder genutzt werden, wenn der Versicherte auf Grundlage einer umfassenden Information durch die Krankenkasse hierin einwilligt.

 

Rz. 36e

Die Einwilligung und die vorherige Information haben schriftlich zu erfolgen. Die Information muss den Versicherten umfassend über Inhalt und Ziele der individuellen Hilfestellung und Beratung, die Freiwilligkeit ihrer Annahme und die damit verbundene erforderliche Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung seiner personenbezogenen Daten und insbesondere darüber, zu welchem Zweck und zur Erfüllung welcher Aufgabe die Krankenkasse im Rahmen der Erforderlichkeit Befunddaten erheben, verarbeiten oder...

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