Sommer, SGB V § 40 Leistung... / 2.5 Zuzahlungspflicht des Versicherten (Abs. 5 bis 7)
 

Rz. 27

Bei der Zuzahlungspflicht wird unterschieden zwischen Rehabilitation (Abs. 5) und Anschlussrehabilitation (Abs. 6). Für Rehabilitationsmaßnahmen nach Abs. 1 und 2 war bis 31.12.2003 gemäß Abs. 5 a. F. der Eigenanteil des Versicherten über 18 Jahre auf 9,00 EUR (bis 31.12.2001: 17,00 DM) je Kalendertag der gesamten Maßnahme (früher: 11,00 DM, für höchstens 14 Tage, zuletzt 25,00 DM pro Tag) verringert worden. Damit sollte nach den Vorstellungen des Gesetzgebers die unverzichtbare Mitwirkung des Versicherten am Erfolg der Maßnahme betont werden. Dies ist angesichts der ersparten Aufwendungen des Versicherten während der Rehabilitationsmaßnahme auch tragbar. Konsequent erscheint es im Hinblick darauf, die krankenhausähnliche Anschlussrehabilitation wegen ihrer besonderen medizinischen Bedeutung – ähnlich wie die Mütterkuren wegen ihrer besonderen sozialpolitischen Bedeutung – gemäß Abs. 6 von der Anhebung der Zuzahlung auszunehmen. Hier war für längstens 14 Tage der Betrag nach Maßgabe des § 39 Abs. 4 SGB V zu zahlen, das waren mithin 9,00 EUR pro Tag (bis 31.12.2001 17,00 DM pro Tag), höchstens insgesamt 126,00 EUR.

Die Zuzahlung zur stationären Krankenhaus- oder Rehabilitationsbehandlung ist für jeden angefangenen Behandlungstag, also auch für den Aufnahme- und den Entlassungstag, zu entrichten (BSG, Urteil v. 19.2.2002, B 1 KR 32/00 R).

 

Rz. 28

Das GMG hat mit der Änderung der Zuzahlungsregelungen die Höhe der Zuzahlungen bei Krankenhausaufenthalt auch auf die kalendertäglichen Zuzahlungen bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen übertragen. Entsprechende Regelungen werden durch die Änderung des Abs. 6 auch für die Anschlussheilbehandlung eingeführt mit der Begrenzung der Zuzahlungen auf 28 Tage wie im Krankenhaus.

Das bedeutet, dass für ambulante oder stationäre Rehabilitation nach Abs. 1 und 2 der nach § 61 Satz 2 zu zahlende Betrag, das sind momentan je Kalendertag 10,00 EUR an Zuzahlung vom Versicherten zu entrichten sind.

Für die Anschlussrehabilitation ist nach Abs. 6 ebenfalls ein Betrag von 10,00 EUR (der nach § 61 Satz 2 zu zahlende Betrag) je Kalendertag, längstens jedoch für insgesamt 28 Tage unter Anrechnung der Akutbehandlung im Krankenhaus, zu zahlen.

Die Belastungsgrenzen aus § 62 i. d. F. des GMG sind seit 1.1.2004 zu beachten, Insoweit wird auf die Kommentierung dort verwiesen.

 

Rz. 29

Durch Abs. 7 ist die Zuzahlungspflicht, auch wenn es sich nicht um eine Anschlussrehabilitation handelt, auf die Zuzahlung wie bei Krankenhausbehandlung begrenzt. Damit wird der besonderen Rehabilitationssituation z. B. von Suchtkranken oder bei geriatrischer Rehabilitation sowie in weiteren der Anschlussrehabilitation vergleichbaren Fällen Rechnung getragen. Die entsprechende Festlegung von Indikationen führt dazu, dass die erforderliche vorherige Behandlung nicht nur im Krankenhaus, sondern auch in ambulanter vertragsärztlicher Behandlung erfolgen kann. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen war verpflichtet, im Interesse einer einheitlichen Rechtsanwendung gemeinsam und einheitlich den Katalog der Indikationen unter Berücksichtigung des Sachverstandes des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände zu beschließen. Nach einem entsprechenden Beschluss sind ab 1.1.2004 folgende Indikationen für die verminderte Zuzahlung festgelegt worden:

Verminderte Zuzahlung bei ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen

Die verminderte Zuzahlung nach § 40 Abs. 6 Satz 1 SGB V ist für längstens 28 Behandlungstage zu erheben bei ambulanten

1.1 Entwöhnungsbehandlungen wegen einer Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit
1.2 Rehabilitationsmaßnahmen wegen einer psychischen Erkrankung mit Ausnahme von neurotischen und psychosomatischen Erkrankungen
1.3 geriatrischen Rehabilitationsmaßnahmen (Voraussetzung ist, dass eine komplexe Maßnahme in einer Einrichtung für geriatrische Rehabilitation durchgeführt wird und die Indikation für eine geriatrische Rehabilitation vorliegt. Geriatrische Patienten sind insbesondere gekennzeichnet durch folgende Merkmale: höheres Lebensalter, multiple Fähigkeitsstörungen (Funktionseinschränkungen), Multimorbidität, Multimedikation, Vorliegen einer depressiven Symptomatik mit Auswirkungen auf mehrere ADL-Bereiche, hirnorganisch bedingte Einschränkungen des kognitiven Leistungsvermögens, drohende oder bestehende Pflegebedürftigkeit, psychosoziale Probleme)
1.4 Rehabilitationsmaßnahmen, die aus medizinischen Gründen (Schwere und Chronizität der Erkrankung) vor Ablauf der 4-Jahresfrist dringend erforderlich sind und in einem medizinischen Zusammenhang zueinander stehen. Die verminderte Zuzahlung ist ebenfalls zu entrichten, wenn
1.5 die ambulante Rehabilitationsmaßnahme im Anschluss an häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V durchgeführt wird und die besonderen Voraussetzungen der Anschlussrehabilitation (medizinischer Zusammenhang/Fristeinhaltung) erfüllt sind
1.6 die ambulante Rehabilitationsmaßnahme im Anschluss an eine ambulante Operation durchgeführt wird und die besonderen Voraussetzungen der ...

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