Sommer, SGB V § 39a Stationäre und ambulante Hospizleist ... / 2.1.1 Anspruchsberechtigter Personenkreis

Rz. 6

Nach Maßgabe des § 2 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 (vgl. Rz. 15) sind anspruchsberechtigt für die Aufnahme in ein stationäres Hospiz Versicherte,

1. die an einer Erkrankung leiden, die progredient verläuft und
2. bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung notwendig oder von der Patientin bzw. dem Patienten erwünscht ist und die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Tagen, Wochen oder wenigen Monaten – bei Kindern auch Jahren – erwarten lässt,
3. bei denen eine Krankenhausbehandlung nicht erforderlich ist und eine ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie nicht ausreicht, weil der palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische und/oder psychosoziale Versorgungsbedarf, der aus der Krankheit resultiert, die Möglichkeit der bisher Betreuenden regelmäßig übersteigt.

Rz. 7

Auch wenn § 39a Abs. 1 den Ausdruck "bedürfen" verwendet, ist maßgebliches Kriterium für den Anspruch des Versicherten auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen, dass Krankenhausbehandlung nicht erforderlich ist. Dies wird insbesondere dann der Fall sein, wenn die Behandlungsziele wie Heilung, Besserung, Verhütung einer Verschlimmerung des Leidens, Linderung der Beschwerden oder Lebensverlängerung die besonderen Mittel eines Krankenhauses nicht notwendig machen. Im Gesetz zwar nicht ausdrücklich genannt, müssen ferner die Voraussetzungen wie das Vorliegen einer unheilbaren Krankheit, ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung, eine begrenzte Lebenserwartung und die Notwendigkeit einer besonders aufwendigen Versorgung erfüllt sein. Nach § 2 der Rahmenvereinbarung der Spitzenverbände (vgl. hierzu Rz. 15) kommt eine palliativ-medizinische Behandlung in einem stationären Hospiz bei fortgeschrittenen Krebserkrankung, Vollbild der Infektionskrankheit Aids, Erkrankung des Nervensystems mit unaufhaltsam fortschreitenden Lähmungen sowie Endzustand einer chronischen Nieren-, Herz-, Verdauungstrakt oder Lungenerkrankung in Betracht. Die palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung von Kindern in Kinderhospizen begründen insbesondere Stoffwechselerkrankungen, die schon im Kindes- oder Jugendalter in der Regel zum Tode führen oder genetisch bedingte Erkrankungen, Immunerkrankungen und Fehlbildungen mit lebensverkürzender Prognose.

Rz. 8

Weitere Voraussetzung ist, dass eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann. Die weite Formulierung ("… nicht erbracht werden kann …") legt nahe, dass es hierbei weniger auf medizinische als vielmehr auf tatsächliche Gegebenheiten in der Familie des Versicherten ankommt. Es genügt demnach, dass die ambulante Versorgung nicht ausreichend ist, um die Pflege und Versorgung des Versicherten sicherzustellen. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die Möglichkeit der Pflege durch Laien sowie die ansonsten gesetzlich vorgesehenen ambulanten Versorgungsformen (Arzt, häusliche Krankenpflege u. a.) nicht mehr ausreichend sind, eine der gesetzlichen Intention entsprechende palliativ-medizinische Behandlung und Pflege, die die Lebensqualität des sterbenden Menschen verbessert, zu gewährleisten (vgl. hierzu § 2 Abs. 1 Satz 3 der Rahmenvereinbarung der Spitzenverbände).

Rz. 9

Die Notwendigkeit der stationären Hospizversorgung ist nach § 2 Abs. 4 der Rahmenvereinbarung durch eine Vertragsärztin bzw. einen Vertragsarzt oder eine Krankenhausärztin bzw. ein Krankenhausarzt zu bestätigen. Die Leistung ist zunächst auf 4 Wochen zu befristen. Die weitere Notwendigkeit für eine Versorgung im stationären Hospiz ist zu überprüfen. Nach § 2 Abs. 3 der Rahmenvereinbarung liegt die Notwendigkeit einer stationären Hospizversorgung vorbehaltlich einer abweichenden Überprüfung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung grundsätzlich nicht bei Patientinnen und Patienten vor, die in einer stationären Pflegeeinrichtungen versorgt werden.