Rz. 59
Die Leistungsgewährung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (Satz 2). Dies entspricht dem Ausnahmecharakter der Norm, die die Erstattung von Arzneimitteln auf Cannabisbasis ermöglicht, obwohl nicht das Evidenzlevel vorliegt, welches üblicherweise für die Erstattung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Bedingung ist. Die Krankenkasse hat die Voraussetzung des Satzes 1 für die Erstattungsfähigkeit unter Einbeziehung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) nur bei der Erstversorgung (so ausdrücklich BT-Drs. 233/16) zu prüfen. Die Genehmigung darf nur in begründeten Ausnahmefällen von der Kasse abgelehnt werden, wodurch der Bedeutung der Therapiehoheit des Vertragsarztes oder der Vertragsärztin Rechnung getragen werden soll. Für das Genehmigungsverfahren findet § 13 Abs. 3a Satz 1 Anwendung. Danach gilt die im Regelfall vorgesehene Frist zur Entscheidung der Krankenkasse über Genehmigungsanträge von höchstens 3 bzw. 5 Wochen bei Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme. Werden diese Fristen nicht eingehalten, tritt die Genehmigungsfiktion ein.
Rz. 59a
Durch das ALBVVG (vgl. Rz. 12r) ist die Genehmigungsfrist für die Krankenkassen bei der erstmaligen Verordnung verkürzt worden. Nach dem auf dem Beschluss des Ausschusses für Gesundheit beruhenden (unsystematisch angefügten) Satz 11 ist abweichend von § 13 Abs. 3a Satz 1 über den Antrag auf Genehmigung innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Sofern eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, bestimmt der ebenfalls angefügte Satz 12, dass abweichend von § 13 Abs. 3a Satz 1 über den Antrag auf Genehmigung innerhalb von 4 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden ist. Der medizinische Dienst hat in diesem Fall innerhalb von 2 Wochen Stellung zu nehmen. Durch die Verkürzung der Fristen soll die Versorgung von Versicherten mit medizinischem Cannabis beschleunigt werden (BT-Drs. 20/7397 S. 57).
Rz. 60
Die der Krankenkasse eingeräumte Prüffrist verkürzt sich für Versicherte, denen die Leistung im Rahmen einer Versorgung nach § 37b verordnet wird, gemäß Abs. 6 Satz 3 auf einen Zeitraum von lediglich bis zu 3 Tagen. Auch den Versicherten, die gemäß § 37b einen Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung haben, soll die Therapie mit Cannabisarzneimitteln zur Linderung der Symptome zur Verfügung stehen. Für diese Versicherten, deren Lebenserwartung begrenzt ist, ist die im Regelfall nach § 13 Abs. 3a Satz 1 vorgesehene Frist nicht angemessen. Den Umständen des Einzelfalls entsprechend müssen Krankenkassen Anträge dieser Versicherten zügig bescheiden.
Rz. 60a
Der durch das Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (vgl. Rz. 12j) neu gefasste Satz 3 bestimmt, dass auch bei einer vertragsärztlichen Verordnung im unmittelbaren Anschluss an eine Behandlung mit einem Arzneimittel nach Satz 1 im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts über den Antrag nach Satz 2 abweichend von § 13 Abs. 3a Satz 1 innerhalb von 3 Tagen nach Antragseingang zu entscheiden ist. Diese Änderung erstreckt sich auch auf Verordnungen, die im Rahmen des Entlassmanagements nach § 39 Abs. 1a ausgestellt werden. Hierdurch wird eine reibungslose Versorgung mit Leistungen nach Satz 1 sichergestellt und ferner eine bessere sektorübergreifende Versorgung der Patientinnen und Patienten gewährleistet (BT-Drs. 19/8753 S. 59).
Rz. 60b
Satz 4 ist durch das Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (vgl. Rz. 12j) mit Wirkung zum 16.8.2019 neu eingefügt worden. Wird die Leistung nach Satz 1 auf der Grundlage einer weiteren Verordnung einer Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes erbracht zur Anpassung der Dosierung eines Arzneimittels nach Satz 1 oder, um zwischen getrockneten Cannabisblüten oder zwischen Cannabisextrakten in standardisierter Qualität zu wechseln, bedarf es keiner erneuten Genehmigung nach Satz 1. Wird die Dosierungsanpassung oder der Wechsel zwischen den Blüten oder zwischen Extrakten vertragsärztlich veranlasst, so soll dies möglichst unmittelbar zur weiteren therapeutischen Anwendung kommen, ohne dass es hierfür eines erneuten Genehmigungsverfahrens für die Folgeverordnung bedarf. Die Neuregelung sichert die fortgesetzte medikamentöse Einstellung des Versicherten auf Cannabisarzneimittel, die regelmäßig im Rahmen eines prozesshaften Therapiegeschehens erfolgt. Dabei kann es geboten sein, die Versicherten z. B. bei getrockneten Cannabisblüten auf die für sie "bestgeeignete" Sorte mit jeweils standardisierten, aber je nach Sorte unterschiedlichen Gehalten der Cannabishauptwirkstoffe Tetrahydrocannabinol (THC) sowie Cannabidiol (CBD) stufenweise einzustellen.
Rz. 60c
Auch bei genehmigungsfreier Verordnung nach Maßgabe von Satz 4 bedarf es allerdings der Prüfung, ob die Voraussetzungen nach Satz 1 Nr. 1 erfüllt werden. Einen ebenfalls im Ge...
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