Sommer, SGB V § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationsein ... / 2.1 Datenübermittlung durch Krankenhäuser (Abs. 1)

Rz. 4

Krankenhäuser nach § 108 oder ihre Träger übermitteln den Krankenkassen in jedem Behandlungsfall die nachfolgend abschließend aufgezählten Daten (Satz 1). Die Pflicht zur Datenübermittlung bezieht sich ausschließlich auf nach § 108 zugelassene Krankenhäuser: Hochschulkliniken (Nr. 1), Plankrankenhäuser (Nr. 2) und Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben (Nr. 3). Grundsätzlich sind nur diese Krankenhäuser im Rahmen ihres Versorgungsauftrages berechtigt, Versicherte zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu behandeln. Neben den Krankenhäusern sind auch ihre Träger zur Datenübermittlung berechtigt, um eine standortübergreifende Abrechnung zu ermöglichen. Die Daten sind im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträger zu übermitteln. Davon sind nur die in Satz 2 genannten Daten ausgenommen.

Rz. 4a

Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Abs. 1 selbst prüfen und bei Zweifeln oder Unklarheiten nichtmedizinische Rückfragen beim Krankenhaus vornehmen. Die medizinische Prüfung ist dem Medizinischen Dienst vorbehalten (§ 275a; BSG, Urteil v. 16.5.2013, B 3 KR 32/12 R). Das Krankenhaus genügt seiner Informationspflicht gegenüber der Krankenkasse in zweifelhaften Sachverhalten, indem die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Krankenkasse übermittelt werden (BSG, Urteil v. 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R).

Rz. 5

Der Krankenkasse sind die auf der elektronischen Gesundheitskarte gespeicherten Stammdaten (§ 291a Abs. 2 Nr. 1 bis 10) sowie das krankenhausinterne Kennzeichens des Versicherten zu übermitteln (Nr. 1). Die Übermittlungspflicht erleichtert die Identifikation der Versicherten durch die Krankenkasse vor allem bei fehlerhafter Übermittlung der Krankenversichertennummer. Die Übermittlung des krankenhausinternen Kennzeichens der Versicherten erleichtert die Zuordnung zu den Behandlungsunterlagen der Patienten im Krankenhaus (BT-Drs. 12/3608 S. 124 zu § 301).

Rz. 6

Die Übermittlung des Institutionskennzeichens der Krankenkasse und des Krankenhauses ermöglicht die Abrechnung (Nr. 2; BT-Drs. 12/3608 S. 124 zu § 301). Außerdem ist seit dem 1.1.2020 das bundesweit einheitliche Kennzeichen des Krankenhauses nach § 293 Abs. 6 anzugeben (Vereinbarung gemäß § 293 Abs. 6 SGB V über ein bundesweites Verzeichnis der Standorte der nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser und ihrer Ambulanzen zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG v. 29.8.2017; www.dkgev.de).

Rz. 7

Zu übermitteln sind

• Tag, Uhrzeit und Grund der Aufnahme,
• die Einweisungsdiagnose,
• die Aufnahmediagnose,
• Folgediagnosen,
• die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung,
• eine medizinische Begründung für die Verlängerung
• bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht

(Nr. 3). Die Daten sind erforderlich, um die DRG-Fallpauschalen berechnen, die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung und die Verweildauer beurteilen zu können (Didong/Koch, a. a. O., Rz. 9). Angaben zum Aufnahmegewicht bei Kleinkindern sind zur Einordnung in das DRG-Fallpauschalensystem erforderlich (BT-Drs. 14/6893 S. 31).

Rz. 8

Bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung sind die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle, zu übermitteln (Nr. 4). Die Daten werden für die Prüfung der Erforderlichkeit der stationären Behandlung sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 im Hinblick auf die einweisenden Ärzte benötigt (vgl. auch § 296 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4, BT-Drs. 12/3608 S. 124 zu § 301).

Rz. 9

Die Bezeichnung der aufnehmenden oder bei Verlegung der weiterbehandelnden Fachabteilung (Nr. 5) ist für den leistungsrechtlichen Anspruch auf Krankenhausbehandlung und die Verweildauer notwendig (Didong/Koch, a. a. O., Rz. 9). Außerdem richtet sich danach die Abrechnung besonderer abteilungsbezogener Pflegesätze. Die Kenntnis der Fachabteilung ist auch für die Prüfung erforderlich, ob sich das Krankenhaus bei der stationären Behandlung im Rahmen seines Versorgungsauftrages gehalten hat (vgl. BSG, Urteil v. 24.1.2008, B 3 KR 17/07 R).

Rz. 10

Datum und Art der durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren sind zu übermitteln (Nr. 6). Durch die Daten können Krankenkassen die Erforderlichkeit des stationären Aufenthalts, die Angemessenheit der Verweildauer sowie die Abrechnungen der Fallpauschalen und Sonderentgelte prüfen (Koch, a. a. O., Rz. 19).

Rz. 11

Zu übermitteln sind

• Tag, Uhrzeit und Grund der Entlassung oder der Verlegung,
• bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
• bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen

(Nr. 7). Für die Berechnung der DRG-Fallpauschalen ist die Angabe von Tag und Uhrzeit der Entlassung gemäß Absatz 1 Satz 1 Nr. 7 erforderlich. Die Daten werden für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhaus...