Sommer, SGB V § 296 Datenübermittlung für Wirtschaftlich ... / 2.1 Datenübermittlung durch Kassenärztliche Vereinigungen (Abs. 1)

Rz. 9

Abs. 1 Satz 1 verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen, den Prüfungsstellen (§ 106c) im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern aus den Abrechnungsunterlagen der Vertragsärzte für jedes Quartal die in Nr. 1 bis 7 genannten Daten zu übermitteln.

Rz. 10

Die Angabe der Arztnummer (Satz 1 Nr. 1) ist erforderlich, weil es sich bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung um ein arztbezogenes Verfahren handelt. Daher hat die Angabe der Arztnummer unverschlüsselt zu erfolgen (Heberlein, SGb 2015 S. 276, 278). Die weiterhin in Satz 1 Nr. 1 geforderten Angaben sind nach Ansicht des Gesetzgebers sowohl für eine ordnungsgemäße Prüfung als auch für die Zustellung von Bescheiden erforderlich (BT-Drs. 16/4247 S. 57 zu § 296). Die in Satz 1 Nr. 2 vorgesehene Angabe der Kassennummer erfüllt eine Kontrollfunktion. Sie ist von Bedeutung, um ggf. die Angaben des Arztes mit Daten abgleichen zu können, die den Krankenkassen vorliegen. Satz 1 Nr. 3 bis 5 ermöglicht einen Fallzahlenvergleich, Satz 1 Nr. 6 einen Fachgruppenvergleich nach Durchschnittswerten. Gemäß Satz 1 Nr. 7 ist in Überweisungsfällen schließlich auch die Arztnummer des überweisenden Arztes zu übermitteln. Damit wollte der Gesetzgeber eine Beurteilung des Überweisungsverhaltens ermöglichen.

Rz. 11

Nach Abs. 1 Satz 2 sind die nach Satz 1 Nr. 3 zu übermittelnden Daten jeweils unter Angabe der nach § 295 Abs. 1 Satz 2 verschlüsselten Diagnose (ICD-10-GM) zu übermitteln, soweit die Übermittlung zur Durchführung der Vereinbarungen nach § 106b Abs. 1 Satz 1 erforderlich ist. Die Kenntnis der Diagnosen ist regelmäßig erforderlich, um die Wirtschaftlichkeit der Versorgung beurteilen zu können, oder ob die Arzneimittel-Richtlinie des G-BA eingehalten wurde.

Rz. 11a

Die Übermittlung der Daten dient insbesondere auch der Prüfung von Praxisbesonderheiten (vgl. zu deren Anerkennung und Behandlung § 106 Abs. 4 Satz 3, 4). Die Daten werden nur auf Anforderung der Prüfungsstelle übermittelt. Wegen der hohen Sensibilität der betroffenen Daten ist eine Übermittlung von Amts wegen nicht vorgesehen (Freudenberg, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 296 Rz. 24).