Sommer, SGB V § 275 Begutachtung und Beratung / 2.10 Ablehnung eines Leistungsantrags ohne vorherige Begutachtung (Abs. 3b)

Rz. 52a

Eine Begutachtung in den Fällen des Abs. 3 ist in das Ermessen der Krankenkasse gestellt. Fehlt es an einer Begutachtung und lehnt die Krankenkasse den entsprechenden Leistungsantrag wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit ab, kann der Versicherte dagegen einen Widerspruch einlegen. Kann die Krankenkasse dem Widerspruch nicht vollständig abhelfen (§ 85 Abs. 1 SGG) ist ein Widerspruchsverfahren einzuleiten, das durch einen Widerspruchsbescheid beendet wird (§ 85 Abs. 2 SGG). Vor dem Erlass des Widerspruchsbescheides ist eine gutachterliche Stellungnahme des MD einzuholen.

Rz. 52b

Es liegt somit bereits vor einer möglichen Klage vor dem Sozialgericht eine gutachterliche Stellungnahme einer unabhängigen Prüfinstanz vor. Der MD wird in die Lage versetzt, ablehnende Leistungsentscheidungen, die sich auf medizinische Gründe stützen und gegen die sich der Versicherte zur Wehr setzt, auf ihre Richtigkeit hin zu überprüfen und der Krankenkasse die Möglichkeit zu geben, die Entscheidung noch zu korrigieren (BT-Drs. 19/13397 S. 61 f.). Die verpflichtende Einschaltung des MD betrifft nur die Fälle, in denen die Krankenkasse die Leistung aus medizinischen und nicht aus anderen leistungsrechtlichen oder rein wirtschaftlichen Gründen ablehnt. Hier würde eine verpflichtende Einschaltung des MD nicht weiterführen, da er ein auf sozialmedizinische Bewertungen ausgerichteter Begutachtungs- und Beratungsdienst der gesetzlichen Krankenversicherung ist.