Rz. 20

Eine gutachtliche Stellungnahme ist in geeigneten Fällen vor der Erbringung von Leistungen im Einzelfall einzuholen. Sie dient insbesondere der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung oder bei Auffälligkeiten der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Aufzählung ist nicht abschließend. Die Norm bezieht sich auf alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 11).

 

Rz. 21

Eine Begutachtung zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung ist ebenfalls nur im Einzelfall möglich. Voraussetzung sind Auffälligkeiten, die von der Krankenkasse festgestellt werden. Damit muss die Krankenkasse einen konkreten Anfangsverdacht auf Abrechnungsmanipulation haben (BT-Drs. 14/7862).

 

Rz. 22

Eine Auffälligkeit in diesem Sinne ist u. a. dann gegeben, wenn die Abrechnung und die vom Krankenhaus mitgeteilten Behandlungsdaten Fragen nach der insbesondere sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung und der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen (BSG, Urteil v. 17.12.2013, B 1 KR 52/12 R).

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