Sommer, SGB V § 27 Krankenb... / 2.2.1 Krankheit
 

Rz. 21

Unter Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand zu verstehen, dessen Eintritt – Beginn des Versicherungsfalls – entweder die Notwendigkeit einer Heilbehandlung des Versicherten oder aber seine Arbeitsunfähigkeit oder beides zugleich zur Folge hat (vgl. insbesondere BSGE 33 S. 202 = Breithaupt 1972 S. 276 = NJW 1972 S. 1157 = USK 71186; BSGE 35 S. 10, 12 = Breithaupt 1973 S. 177 = USK 72138 = SGb 1973 S. 346; BSG, Urteil v. 13.2.1975, 3 RK 68/73, BSGE 39 S. 167, 168 = Breithaupt 1975 S. 727 = BKK 1975 S. 288 = NJW 1975 S. 2267; zusammenfassend Krasney, ZSR 1976 S. 411). Der Begriff der Krankheit i. S. d. Krankenversicherung lässt die medizinische Krankheitsursache in den Hintergrund treten und legt das Schwergewicht auf die Notwendigkeit einer Heilbehandlung oder das Bestehen von Arbeitsunfähigkeit. Stets kommt es darauf an, dass zwischen der Krankheit und der Behandlungsbedürftigkeit bzw. der Arbeitsunfähigkeit ein Kausalzusammenhang besteht, die Krankheit also die Ursache der Behandlungsbedürftigkeit oder der Arbeitsunfähigkeit sein muss. Dabei gilt der Grundsatz der "wesentlichen Bedingung". Eine Bedingung ist als ursächlich oder mitursächlich anzusehen, wenn sie im Verhältnis zu anderen Einzelbedingungen wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg dessen Eintritt wesentlich mitbewirkt hat (vgl. BSGE 33 S. 202, 204).

Nicht nur die eingetretene krankheitsbedingte Empfängnisunfähigkeit ist gemäß § 27 Abs. 1 Satz 4 SGB V eine Krankheit (Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des SGB V, BT-Drs. 11/2237 S. 170 zu § 27; vgl. zur eingetretenen schicksalhaften Unfruchtbarkeit BSGE 59 S. 119 = SozR 2200 § 182 Nr. 101; vgl. auch BSGE 85 S. 36 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S. 42 f.), sondern auch bereits der therapiebedingt drohende Eintritt der Empfängnisunfähigkeit (BSG, Urteil v. 17.2.2010, B 1 KR 10/09 R – Kryokonservierung, juris).

Zu operative Eingriffen bei regelrechtem Körperzustand oder gesunden Organen sei auf die Rechtsprechung in Rz. 55 verwiesen.

 

Rz. 22

Nicht erforderlich ist die augenblickliche Behandlungsbedürftigkeit, sondern eine Krankheit ist auch dann zu bejahen, wenn der gegenwärtige Zustand zwar noch keine Schmerzen oder Beschwerden bereitet, durch ärztliche Behandlung im Frühstadium aber eine wesentliche Besserung oder gar Beseitigung des Leidens und damit eine günstigere Wirkung auf die spätere Erwerbsfähigkeit erreicht werden kann (vgl. BSGE 13 S. 134, 136 = Breithaupt 1961 S. 298 = SGb 1961 S. 118 = NJW 1961 S. 28). Darüber hinaus liegt Krankheit nicht erst vom Beginn der Heilbehandlung an vor, sondern bereits mit dem Beginn der Behandlungsbedürftigkeit (vgl. BSGE 28 S. 249, 251 = BKK 1968 S. 678 = USK 6878; BSGE 35 S. 10 = Breithaupt 1973 S. 177 = USK 72138 = SGb 1973 S. 346).

 

Rz. 23

Ein Anspruch auf Krankenbehandlung besteht auch dann, wenn es um Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten geht. Diagnostische Maßnahmen sind selbst dann Krankenbehandlung, wenn sie dazu führen, dass Erkrankungen ausgeschlossen werden. Der Krankheitsverdacht muss lediglich begründet sein, d. h. sich auf konkrete Anhaltspunkte stützen. Hiervon zu unterscheiden sind Untersuchungen nach Maßgabe des § 25, die der Krankheitsfrüherkennung dienen (vgl. die Komm. dort).

 

Rz. 24

Auch bei Körperbehinderung besteht bereits Krankheit, wenn auch keine besonderen Beschwerden auftreten, sofern durch die Heilbehandlung eine Besserung, Linderung oder Verhütung der Verschlimmerung des Dauerzustandes möglich ist. Es genügt, dass sich das Gebrechen unbehandelt wahrscheinlich verschlimmern würde und solcher Verschlimmerung am besten durch eine möglichst frühzeitige Behandlung entgegengewirkt werden kann (vgl. u. a. BSGE 30 S. 151).

 

Rz. 25

Auszugehen ist vom Leitbild des gesunden Menschen, der zur Ausübung normaler körperlicher und geistiger Funktionen in der Lage ist (BSGE 35 S. 10; 59 S. 119). Die Abweichung muss erheblich sein. Abweichungen von Durchschnittswerten anderer Menschen, wie z. B. im Hinblick auf Begabung, Intelligenz oder Lernstörungen, z. B. Legasthenie, sind keine Krankheiten. Grenzfälle treten insbesondere dann auf, wenn der natürlich fortschreitende Alterungsprozess zu Beschwerden führt. Fraglich ist, ob dann überhaupt von einem regelwidrigen Körperzustand geredet werden kann. Dennoch können auch Altersgebrechen und Alterskrankheit zur Krankheit i. S. d. Gesetzes werden. Voraussetzung ist aber in jedem Falle, dass die Krankenbehandlung zur Heilung, zum Aufhalten oder Verlangsamen des Krankheitsprozesses oder zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit führt (vgl. dazu auch BSGE 14 S. 83). Zur Abgrenzung von Grundpflege (SGB XI) und Behandlungspflege (SGB V) bei Bettlägerigen vgl. BSG, Urteil v. 17.3.2005, B 3 KR 35/04 R.

 

Rz. 25a

Nach § 27 Abs. 1a besteht nunmehr auch ab 1.8.2012 ein gesetzlicher Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung für lebende Spender von Organen oder Geweben (Spender) bei einer nach § 8 und 8a des Transplantationsgesetzes (TPG) erfolgten Spende von Organen oder Gewe...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Haufe Personal Office Platin. Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich Haufe Personal Office Platin 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Inhalt.


Meistgelesene beiträge