Sommer, SGB V § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte / 2.3.2.2 Höhe und Begrenzungen des Beitragszuschusses (Abs. 2 Satz 2)

Rz. 82

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ist die Regelung über den Beitragszuschuss in Abs. 2 Satz 2 bei privater Krankenversicherung neu gefasst worden. Danach ist die Höhe des Beitragszuschusses in mehrfacher Weise begrenzt, nämlich

• auf Verträge mit Versicherungsleistungen bei Krankheit (Satz 1),
• durch die Hälfte des Betrages, der sich als Beitrag bei Pflichtversicherung ergäbe und
• die Hälfte des Betrages der tatsächlichen Aufwendungen für den Krankenversicherungsvertrag.

Die verschiedenen Begrenzungen bestehen unabhängig voneinander und lassen sich daher nicht in eine Prüfreihenfolge oder ein Prüfschema fassen.

Rz. 83

Zuschussfähig sind (nur) Aufwendungen für Krankenversicherungsverträge, deren Leistungen (versichertes Risiko) der Art nach den Leistungen des SGB V entsprechen. Wie aus der Gesetzesbegründung hervorgeht, soll eine Absicherung des gesamten Leistungskatalogs des SGB V nicht erforderlich sein. Aufgrund dieser Fassung des Gesetzes hat der zuschussberechtigte Arbeitnehmer die Möglichkeit, seinen Beitragszuschuss in beliebigem Umfang für eine der in diesem Gesetz genannten Leistungen zu verwenden. Eine Verpflichtung, sich mit einem Anspruch auch auf Krankentagegeld zu versichern, besteht grundsätzlich nicht (vgl. BSG, Urteil v. 5.10.1977, 3 RK 62/75). Für die Befreiung von Beziehern von Arbeitslosengeld, die nach § 8 Abs. 1 Nr. 1a einen Krankenversicherungsvertrag nachzuweisen haben, soll es nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 12/1245 S. 60) allerdings erforderlich sein, dass der Vertrag einen Krankentagegeldanspruch ab der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit vorsieht (vgl. Komm. zu § 8). Seit dem 1.4.2007 besteht zudem nach § 193 Abs. 3 VVG die Verpflichtung, insbesondere der privat Krankenversicherten, eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000,00 EUR begrenzt ist. Einen derartigen Umfang des Krankenversicherungsvertrages wird man daher auch für den Beitragszuschuss fordern müssen. Allerdings folgt aus der Begrenzung auf Leistungen nach dem SGB V auch, dass andere Versicherungsleistungen (z. B. Berufs- und Unfallrenten) nicht zuschussfähig sind und ein Zuschuss auch nicht mehr für Aufwendungen für solche Leistungen zu zahlen ist, die aus dem Leistungskatalog des SGB V gestrichen wurden. Auch Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft sind bei der Höhe der tatsächlichen Aufwendungen für den Beitragszuschuss zu berücksichtigen, denn diese sind nunmehr in §§ 24c bis 24i, also in diesem Buch, als Leistungen geregelt. Diese Voraussetzung für den Umfang des Krankenversicherungsschutzes dürfte in allen Fällen erfüllt sein, in denen der Versicherungsvertrag im Basis- oder (noch übergangsweise vgl. § 314) im Standardtarif abgeschlossen ist.

Rz. 84

Nicht zu berücksichtigen bei den Aufwendungen für die Höhe des Beitragszuschusses sind vertraglich vorgesehene Selbstbehalte (Eigenbeteiligungen) an den Krankheitskosten. Hierfür fehlt nicht nur eine ausdrückliche gesetzliche Regelung, sondern das ergibt sich auch daraus, dass eine Erstattung anteiliger, selbst getragener Behandlungskosten nicht vom Arbeitgeber zu erstatten sind, z. B. bei fehlender Krankenversicherung. Der Beitragszuschuss soll Beiträge ersetzen, nicht jedoch, wie z. B. die Beihilfe nach Beamtenrecht, Krankheitskosten (vgl. BSG, Beschluss v. 11.11.2003, B 12 AL 3/03 B). Andererseits mindern spätere Beitragserstattungen (z. B. wegen Nichtinanspruchnahme der Versicherung) den Betrag der (vorherigen) Aufwendungen nicht.

Rz. 85

Soweit für sonst nach § 10 familienversicherte Angehörige bereits als Voraussetzung für den Beitragszuschuss nach Satz 1 verlangt wird, dass auch für diese Vertragsleistungen entsprechend dem SGB V beansprucht werden können, ist dies wohl nicht dahingehend zu verstehen, dass ohne die Absicherung der Angehörigen schon dem Grunde nach kein Anspruch auf den Beitragszuschuss für die eigenen Aufwendungen des Beschäftigten bestände (so aber wohl Grimmke, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK SGB V, § 257 Rz. 75, Stand: 15.6.2020; Henle, in: Hähnlein/Schuler, LPK SGB V, 5. Aufl., § 257 Rz. 10). Die Erwähnung der Angehörigen ist wohl eher dahingehend zu verstehen, dass in die zuschussfähigen Aufwendungen des Beschäftigten auch Prämien für Angehörige gehören, die bei einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 versichert wären, was die Aufwendungen für Ehegatten, Lebenspartner (§ 33b SGB I), Kinder und (ab 30.3.2005) auch für die Kinder von familienversicherten Kindern einschließt (so auch Karl Peters, KassKomm. SGB V, § 257 Rz. 15, Stand: März 2019; jetzt auch Böttiger, in: Krauskopf, SozKV SGB V, § 257 Rz. 16, Stand: April 2017). Diese Angehöri...