Sommer, SGB V § 24e Versorg... / 2.1 Versorgung während der Schwangerschaft
 

Rz. 3

Nach § 24e beinhalten die Leistungen bei Schwangerschaft und Entbindung u. a. die Versorgung mit

  1. Arzneimitteln (vgl. Rz. 3b),
  2. Verbandmitteln (vgl. Rz. 3c),
  3. Heilmitteln (vgl. Rz. 3d) sowie
  4. Hilfsmitteln (vgl. Rz. 3e).
 

Rz. 3a

Für die Versorgung mit diesen Mitteln gelten grundsätzlich die bei der Krankenbehandlung geltenden Vorschriften des SGB V (vgl. auch Wortlaut des § 24e Satz 2). Das bedeutet, dass

  • die Kosten für die Mittel durch einen Arzt verordnet werden müssen (Anmerkung: Im Rahmen der Geburtshilfe (Entbindung) dürfen darüber hinaus spezielle verschreibungspflichtige Substanzen an Hebammen und Entbindungspfleger ohne ärztliche Verschreibung zwecks Anwendung bei der Versicherten abgegeben werden, z. B. zur Behandlung von Nachgeburten, zur Unterdrückung der Wehentätigkeit im Notfall usw.; vgl. Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln – Arzneimittelverschreibungsverordnung – AMVV),
  • die Regelungen über ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel gelten (vgl. § 34; vgl. auch Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringen Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung) und
  • bei der Abgabe von Arznei- und Verbandmittel die Festbeträge nach § 35 zu beachten sind.

Nach § 127 Abs. 4 können für Hilfsmittel ebenfalls Festbeträge vereinbart werden. Die Krankenkasse darf dann bei der Abgabe dieser Hilfsmittel nur Kosten bis zur Höhe dieser Festbeträge übernehmen. § 24e Satz 2 HS 2 regelt allerdings, dass bei Hilfsmitteln, die wegen der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit der Entbindung notwendig werden, § 127 Abs. 4 nicht gilt. Wird also vom Arzt ein Hilfsmittel wegen der Schwangerschaft/Entbindung verordnet, das preislich über dem nach § 127 vereinbarten Festbetrag liegt, sind von der Krankenkasse auch die über den Festbetrag hinausgehenden Kosten zu tragen.

 

Rz. 3b

Der Begriff des Arzneimittels wird unterschiedlich definiert. Danach sind Arzneimittel sächliche Mittel, die auf den Organismus überwiegend von innen wirken. Sie sind deshalb einzunehmen, einzuführen oder – damit sie von innen auf den Organismus wirken – auf der Haut aufzutragen (BSG, Urteil v. 16.7.1968, 9 RV 1070/65, USK 6866). Eine weitere Definition enthält § 2 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz -AMG). Im Übrigen wird auf Rz. 3a verwiesen.

 

Rz. 3c

Im Gegensatz zu Arzneimitteln handelt es sich bei Verbandmitteln um Medizinprodukte. Verbandmittel bilden eine eigenständige Untergruppe der Medizinprodukte und sind keine Hilfsmittel.

Der Begriff Verbandmittel ist weder im SGB V noch im Medizinproduktegesetz (MPG) definiert. Nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie/AMR zur Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten v. 15.5.2008 (Fundstelle Rz. 10) werden als Verbandmittel insbesondere solche Gegenstände bezeichnet, die dazu bestimmt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren Körperflüssigkeit aufzusaugen (vgl. auch BSG, Urteil v. 28.9.2006, B 3 KR 28/05 R). Dies sind z. B. Wund- und Heftpflaster ("Pflasterverbände"), Kompressen, Mittel zur feuchten Wundversorgung, Mull- und Fixierbinden, Gipsverbände, Mullkompressen, Nabelkompressen, Stütz-, Entlastungs-, Steif- oder Kompressionsverbände sowie Verbandmittel zum Fixieren oder zum Schutz von Verbänden. Zu den Verbandmitteln zählt auch das Trägermaterial, das arzneilich wirkende Stoffe für oberflächengeschädigte Körperteile enthält.

Ob die Verbandmittel vom Vertragsarzt verordnet oder von der Hebamme verabreicht werden, ist ohne Bedeutung; eine Zuzahlung fällt im Zusammenhang mit den Leistungen bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung nicht an.

 

Rz. 3d

Heilmittel i. S. d. SGB V sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen, die nur von Angehörigen entsprechender Gesundheitsfachberufe geleistet werden dürfen.

Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R, BSGE 88 S. 204 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 41; BSG, Urteil v. 28.9.2006, B 3 KR 28/05 R) sind unter Heilmitteln ärztlich verordnete Dienstleistungen zu verstehen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen.

Heilmittel sind nach § 2 Abs. 1 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL)

  • die einzelnen Maßnahmen der Physikalischen Therapie,
  • die einzelnen Maßnahmen der Podologischen Therapie,
  • die einzelnen Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und
  • die einzelnen Maßnahmen der Ergotherapie.

Heilmittelleistungen dürfen ausschließlich von zugelassenen Heilmittelerbringern wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden oder Sprachtherapeuten erbracht werden.

Von diesen Therapien kommen nach Auffassung des Autors im Rahmen der Leistungen wegen Schwangerschaft und Entbindung grundsätzlich nur physikalische Therapien in...

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