Sommer, SGB V § 24e Versorgung mit Arznei-, Verband-, He ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Allgemeines

Rz. 3

Aus dem unter Rz. 2 aufgeführten Grund bedurfte es einer extra Anspruchsgrundlage, damit die Kosten für

1. Arzneimittel (vgl. Rz. 4),
2. Verbandmittel (vgl. Rz. 5),
3. Heilmittel (vgl. Rz. 6) sowie
4. Hilfsmittel (vgl. Rz. 7),

die wegen der gesundheitlichen Folgen einer Schwangerschaft oder wegen der Entbindung notwendig sind, von der Krankenkasse zu übernehmen sind. Damit haben Versicherte entsprechend dem Wortlaut des §24e bei der Notwendigkeit der entsprechenden Mittel – vorbehaltlich der unter Rz. 9 ff. aufgeführten Besonderheiten – die gleichen Leistungsansprüche und Zuzahlungsverpflichtungen wie bei Krankheit. Auch die bei der Abgabe der Mittel ggf. zu beachtenden Festbetragsregelungen gelten vorbehaltlich der unter Rz. 9 ff. aufgeführten Ausnahme (Satz 2). Der Anspruch auf die entsprechenden Mittel i. S. d. § 24e Satz 1 erstreckt sich – anders wie bei der Zuzahlungsbefreiung bzw. Nichtanwendung der Festbetragsregelung i. S. d. Satzes 2 – nicht nur auf Schwangerschaftsbeschwerden (vgl. Rz. 9 ff.) und den eigentlichen Entbindungsvorgang, sondern darüber hinaus auf alle gesundheitliche Störungen, die über das Maß von Schwangerschaftsbeschwerden hinausgehen, aber im Zusammenhang mit der Schwangerschaft/Entbindung stehen.

Aufgrund der grundsätzlichen Gleichschaltung der Ansprüche wie bei Krankheit sind die wegen der Schwangerschaft oder Entbindung benötigten Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel durch einen Arzt zu verordnen. Im Rahmen der Geburtshilfe (Entbindung) dürfen darüber hinaus Hebammen spezielle verschreibungspflichtige Substanzen ohne ärztliche Verschreibung zwecks Anwendung bei der Versicherten abgeben. Das Wort "abgeben" bedeutet, dass die Hebamme der Versicherten ein Arzneimittel im Rahmen der Therapie selbst verabreichen kann, es aber der Versicherten nicht übergeben darf. Als Arzneimittel gelten

• betäubungsfreie krampflösende oder schmerzstillende Arzneimittel, die zum Einsatz in der Eröffnungsperiode des Geburtsvorganges angezeigt sind,
• Mittel zur Blutstillung bei bedrohlichen Blutungen in der Nachgeburtsperiode, falls der ärztliche Beistand oder die Einweisung in ein Krankenhaus nicht rechtzeitig möglich sind,
• Lokalanästhetika im Falle einer Dammnaht,
• wehenhemmende Mittel zur Überbrückung einer Notfallsituation bis zur Einweisung in ein Krankenhaus

(vgl. § 48 Abs. 3 Satz 2 AMG; vgl. auch z. B. Berufsordnung für Hebammen und Entbindungspfleger – Landesrecht NRW – HebBO NRW).

Ferner darf die Krankenkasse aufgrund der oben erwähnten Gleichschaltung keine Kosten für Hilfsmittel übernehmen, die von § 34 i. V. m. der "Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung" erfasst werden.

Rz. 3a

Erfolgt die Entbindung in stationärer Form (z. B. in einem Krankenhaus), werden die notwendigen Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel nicht nach § 24e, sondern nach § 24f als stationäre Entbindung abgerechnet – und zwar im Rahmen der vereinbarten Vergütungspauschalen (DRG).

2.2 Begriffsbestimmung: Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel

Rz. 4

Der Begriff des Arzneimittels wird unterschiedlich definiert. Danach sind Arzneimittel sächliche Mittel, die auf den Organismus überwiegend von innen wirken. Sie sind deshalb einzunehmen, einzuführen oder – damit sie von innen auf den Organismus wirken – auf der Haut aufzutragen (BSG, Urteil v. 16.7.1968, 9 RV 1070/65). Eine weitere Definition enthält § 2 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz -AMG, Rz. 15).

Rz. 5

Im Gegensatz zu Arzneimitteln handelt es sich bei Verbandmitteln um Medizinprodukte. Verbandmittel bilden eine eigenständige Untergruppe der Medizinprodukte und sind keine Hilfsmittel.

Der Begriff Verbandmittel ist weder im SGB V noch im Medizinproduktegesetz (MPG) definiert. Nach einem Urteil des BSG v. 28.9.2006 (B 3 KR 28/05 R) werden als Verbandmittel insbesondere solche Gegenstände bezeichnet, die dazu bestimmt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren Körperflüssigkeit aufzusaugen. Dies sind z. B. Wund- und Heftpflaster ("Pflasterverbände"), Kompressen, Mittel zur feuchten Wundversorgung, Mull- und Fixierbinden, Gipsverbände, Mullkompressen, Nabelkompressen, Stütz-, Entlastungs-, Steif- oder Kompressionsverbände sowie Verbandmittel zum Fixieren oder zum Schutz von Verbänden. Zu den Verbandmitteln zählt auch das Trägermaterial, das arzneilich wirkende Stoffe für oberflächengeschädigte Körperteile enthält.

Weitere Einzelheiten enthält Abschnitt P der Arzneimittel-Richtlinie (Rz. 15).

Rz. 6

Heilmittel i. S. d. SGB V sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen, die nur von Angehörigen entsprechender Gesundheitsfachberufe geleistet werden dürfen.

Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; BSG, Urteil v. 28.9.2006, B 3 KR 28/05 R) sind unter Heilmitteln ärztlich verordnete Dienstleistungen zu verstehen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen.

Heilmittel ...